心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植影響因素研究

燕玲 吳丹 汪雪芳 方曉玲 翟玲玲 王慶

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601；2.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022)

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心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植影響因素研究

燕玲1吳丹1汪雪芳2方曉玲2翟玲玲1王慶1

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601；2.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022)

目的 調查心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植情況，并探討其影響因素，為臨床護理干預提供依據。方法 前瞻性調查2014年3-9月筆者所在醫院心臟外科風濕性心臟瓣膜病行瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植情況，將患者分為下呼吸道微生物陽性組及陰性組，采用多元Logistic回歸模型分析下呼吸道微生物定植影響因素。結果 共納入患者81例，下呼吸道微生物培養陽性者38例，定植率為46.9%，共檢出定植微生物51株，其中，革蘭氏陽性球菌30株(58.8%)，革蘭氏陰性球菌11株(21.6%)，革蘭氏陰性桿菌8株(15.7%)，真菌2株(3.9%)。術前牙菌斑指數(PLI)≥3.0分(OR=48.924，OR95%CI5.697，420.185；P<0.01)以及機械通氣時間>18 h(OR=4.192，OR95%CI1.362，12.902；P=0.012)是心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植的危險因素。結論 術前口腔衛生狀況以及機械通氣時間是心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植的影響因素，需重視患者術前口腔衛生評估，加強術前口腔護理干預；機械通氣期間應盡早開始口腔護理干預，及時清除患者口咽部分泌物，以減少微生物誤吸；準確掌握拔管指征，盡早拔除氣管插管。

心臟瓣膜置換術； 下呼吸道； 微生物定植； 口腔護理

據統計，氣管插管機械通氣患者肺炎的發生率較其他患者高6～21倍[1]。由于氣管插管的存在，加之危重的疾病及手術創傷等一系列的原因破壞了機體的防御機制[2]，另外，心臟瓣膜置換術手術時間較長，部分患者術前即存在肺高壓、肺纖維化及肺瘀血[3]，是院內感染性肺炎的高發人群。心臟手術患者一旦發生肺部感染，會延長住院時間，增加病死率[4]。下呼吸道微生物定植是發生肺炎的先決條件[5]。筆者旨在調查風濕性心臟病瓣膜置換術后下呼吸道微生物定植情況，并探討其影響因素，為制訂預防術后肺炎發生的護理干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年3-9月筆者所在醫院心臟外科風濕性心臟瓣膜病行瓣膜置換術患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，擇期手術，經口氣管插管，同意參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：術前合并肺部感染或較嚴重肺部疾病者，術前有不明原因發熱，體溫超過38 ℃，術前因任何原因行機械通氣治療，有心臟手術史者，伴有先天愚型或其他疾病不能配合本次研究者。

1.2 患者基本資料 內容主要包括患者年齡、性別、職業、體質指數(Body mass index，BMI)、吸煙史、手術方式、主動脈阻斷時間、體外循環(Cardiopulmonary Bypass，CPB)時間、手術時間、機械通氣時間、氧合指數(P(O2)/FiO2)、術中及術后輸血總量等。

1.3 樣本采集

1.3.1 菌斑指數(Plaque Index，PLI) 采用Quigley-Hein菌斑指數的Turesky改良法[6]。在手術前1 d，檢查患者除第三磨牙以外的所有牙的唇舌面。檢查前患者先用清水漱口，然后用棉球蘸取菌斑顯示劑(2%堿性品紅)涂布于牙的唇舌面，再次用清水漱口后，牙面被染色的區域即是附著的菌斑。計分標準：牙面無菌斑=0；牙頸部齦緣處有散在的點狀菌斑=1；牙頸部連續窄帶狀菌斑寬度不超過1 mm=2；牙頸部菌斑覆蓋面積超過1 mm，但少于牙面1/3=3；菌斑覆蓋面積至少占牙面1/3，但不超過2/3=4；菌斑覆蓋面積占牙面2/3或以上=5。將各牙面的菌斑指數相加除以檢查的牙唇面及舌面總數即為患者的菌斑指數。

1.3.2 下呼吸道微生物標本采集 患者手術后停用呼吸機拔除氣管插管時嚴格遵守無菌技術操作原則采集下呼吸道分泌物標本。使用一次性無菌痰液收集器自氣管插管深處吸取分泌物，置于加蓋無菌容器中，2 h內送至實驗室。

1.3.3 下呼吸道微生物培養 將采集的下呼吸道分泌物標本接種前用生理鹽水充分洗滌，按四區劃線法分別接種于血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱瓊脂平板、念珠菌顯色平板(合肥天達診斷試劑有限公司)，將血瓊脂平板及巧克力平板置于37 ℃,5% CO2培養箱中，麥康凱瓊脂平板及念珠菌顯色平板置于35 ℃培養箱中，培養24～48 h，每24 h記錄一次，采用半定量計數[7]：“-”為無微生物生長；“+”為微生物僅在第一區生長；“++”為微生物在第一～二區生長；“+++”為微生物在第一～三區生長；“++++”為微生物在第一～四區均有生長。微生物鑒定采用全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(德國西門子醫療診斷有限公司)。

2 結果

2.1 患者一般人口學資料及相關臨床資料 本研究共納入患者81例，其中男28例(34.6%)，女53例(65.4%)；年齡31～63(48±8)歲；BMI(21.1±2.4)(16.2～27.1)kg/m2；PLI (3.3±0.7)(1.6～4.8)分；主動脈阻斷時間(28～208)(90±36)min；CPB時間(53～246)(118±39)min；手術時間(148～410)(262±51)min；機械通氣時間(8～24)(18±5)h；P(O2)/FiO2(182～574)(371±88) mmHg；術中及術后輸血總量400～3 600 mL，中位數1 000(800，1 400)mL；二尖瓣置換術(MVR)46例(56.8%，其中MVR加三尖瓣成形術35例，MVR加主動脈成形術2例)，主動脈置換術(AVR)3例(3.7%)，二尖瓣加主動脈置換術(DVR)32例(39.5%，其中DVR加三尖瓣成形術21例)。所有患者均常規預防性使用三代頭孢抗生素，均于術前0.5～2 h內給藥，如果手術時間超過3 h，術中再次給藥[8]。

2.2 患者下呼吸道微生物定植情況 下呼吸道微生物培養陽性者38例，定植率為46.9%，微生物半定量計數：“+” 18例(22.2%)，“++” 17例(21.0%)，“+++” 2例(2.5%)，“++++” 1例(1.2%)。其中，下呼吸道定植1種微生物的患者27例(71.1%)，定植2種及以上微生物的患者11例(28.9%)，共檢出定植微生物51株。見表1。

表1 患者下呼吸道定植微生物種類及株數

2.3 心臟瓣膜置換術后患者下呼吸道微生物定植的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 影響心臟瓣膜置換術后患者下呼吸道微生物定植的單因素分析 見表2。

表2 影響患者下呼吸道微生物定植的單因素分析 例(%)

*1 mmHg=0.133 kPa，182～300 mmHg=24.3～40.0 kPa。

2.3.2 多因素分析 將影響患者下呼吸道微生物定植的單因素分析中P<0.05 的影響因素，即：BMI、術前PLI、機械通氣時間引入多元 Logistic 回歸模型。結果顯示：BMI被模型剔除，而患者術前PLI、機械通氣時間與術后下呼吸道微生物定植呈正關聯。見表3。

表3 影響患者下呼吸道微生物定植的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

正常機體在呼吸道解剖屏障、黏液、呼吸道黏膜纖毛清除功能、咳嗽反射等多重防御機制的保護下，其下呼吸道通常是無菌的[9]。微生物定植于下呼吸道是發生肺炎的先決條件。本研究發現：心臟瓣膜置換術后患者下呼吸道微生物培養陽性率達46.9%，檢出定植微生物51株，其中革蘭氏陰性桿菌及真菌共10株(19.6%)，包括：嗜血桿菌屬、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌、光滑念珠菌等，這些均是心臟手術患者術后發生肺炎的常見致病菌[10-12]。這些下呼吸道微生物的存在，使肺炎發生的危險極大的增加，因此，進一步探討該類患者下呼吸道微生物定植的影響因素，為進一步干預提供依據，有利于規避風險、減少肺炎發生的危險。

牙菌斑是黏附于牙齒或修復體表面的一種生物膜，含有大量細菌、病毒、真菌及原蟲等[13]。早在1674年，荷蘭顯微鏡學家、微生物學的開拓者Antonie van Leeuwenhoek就從牙菌斑中觀察到了微生物的存在，微生物生物膜在持續感染中起著重要的作用，并且與微生物的耐藥性密切相關[14]。每毫克牙菌斑中微生物數量超過1×1011個，是呼吸道病原體的重要“儲藏庫”，常作為口腔衛生狀況的綜合性評價指標[15]。口腔衛生狀況在吸入性肺炎的發病機制中起著關鍵的作用[16]。患者牙菌斑程度重、口腔衛生狀況差，其中潛在呼吸道致病菌會大量生長繁殖，在氣管插管時被帶入或機械通氣時被患者誤吸入肺部，一旦超過機體的防御能力，不能被有效清除，會導致肺炎的發生。筆者前期調查了211例心臟手術患者，術后發生肺炎10例，該10例患者術前PLI均≥3.0分。本研究Logistic多元回歸分析結果證實：術前PLI≥3.0分是心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植的危險因素。

機械通氣時間是發生呼吸機相關性肺炎重要的危險因素，機械通氣時間越長，越有利于生物膜形成，從而導致定植菌增加[17]。本研究發現機械通氣時間>18 h是心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植的危險因素。由于經口氣管插管患者不能進食，口腔常處于開放狀態，易引起唾液減少、口腔黏膜干燥，口腔自潔功能下降，免疫第一道防線，即口咽鼻部失去了正常的防御功能。此外，氣管插管的存在使口咽部細菌易聚積于導管表面形成生物膜，氣管插管時間越長，患者發生誤吸的危險性越大。

鄭培培等[18]調查了山東省4所三級甲等醫院240名ICU臨床護士，結果顯示：ICU護士對機械通氣患者口腔護理相關知識缺乏，沿用經驗型口腔護理方式，效果較差，知識更新速度慢；護理人員短缺、沒有充足的時間、擔心會導致病情變化、口腔護理設備不足等是影響ICU機械通氣患者口腔護理的主要原因。目前，ICU機械通氣患者口腔護理缺乏統一科學的臨床實踐指南及規范，本研究場所為安徽省某三甲綜合醫院心臟外科，常規為機械通氣時間>24 h患者實施口腔護理，而本研究對象機械通氣時間均≤24 h，在圍手術期均未實施口腔護理干預。但本研究發現術前PLI≥3.0分以及機械通氣時間>18 h是心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植的危險因素，因此，對于心臟瓣膜置換術患者術前應加強口腔衛生評估及干預，改善口腔衛生狀況；術后機械通氣期間應盡早予口腔護理干預，以減少微生物誤吸。另外，《基礎護理學》中傳統的口腔護理方法不能有效清除ICU機械通氣患者牙菌斑，護士應培養批判性思維方式，更新理念，勇于創新，探索出更有效的口腔干預方法，提高機械通氣患者口腔護理質量。

綜上所述：(1)術前PLI≥3.0分是心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植的危險因素。需重視患者術前口腔衛生狀況評估，加強術前口腔護理干預。(2)機械通氣時間>18 h是心臟瓣膜置換術患者下呼吸道微生物定植的另一危險因素。機械通氣期間要盡早開始口腔護理干預，及時清除患者口咽部分泌物，以減少微生物誤吸；同時準確掌握拔管指征，盡早拔除氣管插管。

[1] American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-Aassociated, and Healthcare-associated Pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[2] Pneumatikos IA, Dragoumanis CK, Bouros DE. Ventilator-Associated Pneumonia or Endotracheal Tube-associated Pneumonia? An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube[J]. Anesthesiology,2009,110(3):673-680.

[3] 劉建民,梁貴友.心臟瓣膜置換術后肺部并發癥病因及診治的研究進展[J].醫學綜述,2013,19(18):3350-3353.

[4] Riera M, Ibáez J, Herrero J, et al. Respiratory Tract Infections after Cardiac Surgery: impact on hospital morbidity and mortality[J]. J Cardiovasc Surg,2010,51(6):907-914.

[5] Segers P, de Mol BA. Prevention of Ventilator-associated Pneumonia after Cardiac surgery: prepare and defend[J]. Intensive Care Med,2009,35(9):1497-1499.

[6] 卞金有.預防口腔醫學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2008:56.

[7] 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

[8] 中華醫學會,中華醫院管理學會藥事管理專業委員會,中國藥學會醫院藥學專業委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則[J].中華醫學雜志,2004,84(22):1857-1862.

[9] Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The Pathogenesis of Ventilator-Associated Pneumonia: Its Relevance to Developing Effective Strategies for Prevention[J]. Respir Care,2005,50(6):725-741.

[10] Hortal J, Giannella M, Pérez MJ, et al. Incidence and Risk Factors for Ventilator-associated Pneumonia after Major Heart Surgery[J]. Intensive Care Med,2009,35(9):1518-1525.

[11] 劉楠,賈士杰,袁文.心血管外科術后肺炎病原菌及耐藥性變化規律分析[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(23):5863-5865.

[12] He S,Chen B,Li W,et al. Ventilator-associated Pneumonia after Cardiac Surgery: a meta-analysis and systematic review[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(6):3148-3155.

[13] 鐘啟平.口腔微生物學[M].北京:人民衛生出版社,2009:137-141.

[14] 賈文祥.微生物生物膜研究的新進展[J].微生物學免疫學進展,2012,40(5):1-9.

[15] Munro CL, Grap MJ, Jablonski R, et al. Oral Health Measurement in Nursing Research: State of the Science[J]. Biol Res Nurs,2006,8(1):35-42.

[16] Barnes CM. Dental Hygiene Intervention to Prevent Nosocomial Pneumonias[J]. J Evid Based Dent Pract,2014,14S:103-114.

[17] Charles MP,Kali A,Easow JM,et al. Ventilator-associated Pneumonia[J]. Australas Med J,2014,7(8):334-344.

[18] 鄭培培.ICU護士口腔護理預防呼吸機相關性肺炎知信行現狀及影響因素研究[D].山東大學,2014.

Study for the influence factors of postoperative microbial colonization in lower respiratory tract for patients underwent heart valve replacement

Yan Ling1,Wu Dan1,Wang Xuefang2,Fang Xiaoling2,Zhai Lingling1,Wang Qing1

(1.TheSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230601; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230022)

Objective To investigate the influence factors of postoperative microbial colonization in lower respiratory tract for patients underwent heart valve replacement. Method A prospective survey was conducted from March to September 2014 on postoperative microbial colonization in lower respiratory tract for patients underwent heart valve replacement in the department of cardiovascular surgery at a tertiary A level general hospital in Anhui province. Demographic and peri operative clinical data of the patients was collected and recorded. Lower respiratory tract secretion samples were collected at the time of extubating postoperatively and cultured within 2 hours. Multivariate logistic regression model was performed to analyze the influence factors of microbial colonization in lower respiratory tract.Result 81 patients were included in the prospective survey. The lower respiratory tract secretion of 38 patients (46.9%) were detected with microbial culture positive and 51 strains were cultured. Among them, 30(58.8%) gram positive coccus strains, 11(21.6%) gram negative coccus strains, 8(15.7%) gram negative bacillus strains, and 2(3.9%) fungus strains were cultured respectively. Multivariate logistic regression analysis disclosed that preoperative PLI≥3.0 (OR=48.924,OR95%CI5.697, 420.185;P<0.001) and mechanical ventilation time>18 h(OR=4.192,OR95%CI1.362,12.902;P=0.012) were the risk factors of microbial colonization in lower respiratory tract of the patients. Conclusion Preoperative oral hygiene status and mechanical ventilation time was the influence factor of microbial colonization in lower respiratory tract of the patients underwent heart valve replacement.

Heart valve replacement; Lower respiratory tract； Microbial colonization; Oral care

安徽醫科大學校科學研究基金項目(編號：2013xkj035)

燕玲(1979-)，女，安徽東至，碩士，主管護師，護士長，從事臨床護理及護理管理工作

R473.54,R542.5

A

1002-6975(2015)17-1550-04

2015-05-01)