淺談“雙心”疾病的研究現狀及方向

石衛晨，吳 蓉，蔡利紅

(成都市第七人民醫院，四川 成都 610021)

淺談“雙心”疾病的研究現狀及方向

石衛晨，吳 蓉，蔡利紅

(成都市第七人民醫院，四川 成都 610021)

心理和身體疾病相互影響。急性冠脈綜合征后出現抑郁癥狀,其診斷常被忽略，心理問題被低估。心理、生物、遺傳學的基礎研究支持了這個理論。這兩種不同病的病原學機理部分是共享的。病理、藥理和心理學在冠心病特性基礎上常關聯到抑郁癥的治療問題。同時需要多種學科的研究，才能正確地診斷、治療這個頻發心臟病和抑郁癥共同病態的情況，而且很有必要。

心臟?。痪裥睦砑膊。豢茖W研究

隨著交叉醫學領域的不斷擴展，“雙心”醫學也越來越得到臨床醫生的重視[1]。關于心血管疾病合并精神心理問題即所謂“共病”的最新資料表明,心血管門診患者中發生率為15%～30%,住院心血管患者中發生率更高,尤其是對于因心臟急癥住院的患者其共病的發生率可達60%～75%。

1 “雙心醫學”的內容

“雙心醫學”是一門由心血管醫學與精神心理醫學交叉形成的綜合性學科。心臟病和精神心理疾病目前均為高發性疾病，現代的醫生需要更好地理解二者之間的相互作用、病理生理學特點以及抗抑郁治療和心臟病之間的風險關系。有軀體疾病的患者并發抑郁癥的比例更高，為20%～50%。Rutledge應用Meta分析后提出抑郁癥和心性事件之間存在聯系?？傊?，患抑郁的個體即便是輕度抑郁，比無抑郁的患者更有可能合并缺血性心臟病，抑郁癥狀明顯地比抑郁癥狀輕微的患者死亡風險加大。

2 “雙心”的試驗研究

2.1 PCI術后并發精神障礙 冠心病患者PCI術后常常并發精神心理障礙，且二者互為因果，互相促進[1]。荷蘭Eramus醫學中心調查表明，對715例冠心病患者PCI術后隨訪1年發現合并焦慮癥狀者占75.6%，合并抑郁癥狀者占81.4%；澳大利亞一項調查發現，冠心病患者PCI術后合并焦慮癥狀者亦達31%；北京安貞醫院一項對PCI患者的研究發現術前合并抑郁者為25.5%，術后則增加到38.5%；柳紅霞報道PCI術后合并抑郁者高達42.5%；多因素回歸分析顯示抑郁是冠心病患者PCI術后1年MACE發生的獨立危險因素；Pedersen等發現抑郁尤其是絕望增加了PCI術后患者3倍的臨床不良事件風險；歐洲的一項薈萃分析顯示，合并抑郁者未來發生冠心病的風險升高近2倍；INTERHEART研究對來自52個國家的111 19例急性心肌梗死患者觀察發現，抑郁癥是急性心肌梗死發病的獨立危險因素。

2.2 CABG術后的精神應激 Terheart研究[2]顯示，精神應激是急性心肌梗死的重要危險因素之一，前瞻性研究中發現，有抑郁病史及通過量表評估抑郁癥狀較重者，發生缺血性心臟病及冠心病死亡風險增加；一項經典研究觀察急性心肌梗死患者5年，發現即使輕度抑郁(Beck抑郁評分5～9分)也增加患者心肌梗死后心血管死亡，且隨著抑郁程度的加重而增加。李曦銘等[1]對673例接受再血管化治療的患者隨訪1年，發現無論接受CABG或接受冠狀動脈介入治療，與無抑郁患者比較，有抑郁癥狀的患者術后1年發生主要不良心血管事件率增加約4倍,焦慮與冠心病預后的關系研究不多，數項前瞻性流行病學研究顯示焦慮與心源性死亡密切相關。

3 發生“雙心”的基礎理論研究

3.1 “雙心”之間的相互作用 精神心理因素和心血管疾病之間關系復雜，包括精神心理因素對心血管系統的影響和心血管系統的變化對精神心理狀態的影響[2]：(1)精神心理問題可導致不健康生活方式，如吸煙、不健康飲食和體力活動減少，進而導致心血管危險因素的發生與發展(如肥胖、高血壓、高血糖和高血脂)；(2)精神心理問題可使機體產生一系列病理生理變化，包括自主神經功能障礙、激素分泌失衡、代謝異常、炎癥、胰島素抵抗和內皮功能失調，導致冠心病發病風險增加；(3)精神心理問題的存在，如抑郁、焦慮，使患者不堅持治療，治療依從性差導致心血管疾病進展。

3.2 精神心理障礙的病理生理機理

3.2.1 循環系統的病理改變 研究發現導致精神心理障礙的病理生理機理包括諸如交感神經緊張、兒茶酚胺水平增高、皮質醇增多、血小板激活、炎癥反應增強等，使心率變異性減小，心肌負荷增加，心功能減低。血小板聚集作用增強，血液黏稠度增高，易形成血栓；內皮細胞激活促使黏附分子等炎癥介質產生增多，更容易發生支架內再狹窄，這些均加重了心肌缺血，導致術后MACE的發生。近來研究顯示冠心病PCI術后合并抑郁者其血清中炎癥指標IL-6明顯升高，且升高的幅度與抑郁的嚴重程度呈正相關[1]。

3.2.2 神經軸及介質作用[2]抑郁、焦慮、慢性應激等導致冠心病預后不良的病理生理機理主要表現為下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統功能亢進導致血中皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素水平升高，繼而產生血小板功能異常、自主神經功能障礙、內皮功能損害及炎癥反應等。

3.3 共同的病理生理學機理 在精神心理問題和心血管疾病之間可能存在共同的病理生理學機理，有相同的神經生化、內分泌和神經解剖的改變。如下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)興奮性增加，交感神經和腎上腺的過度興奮、心率變異性降低、血小板受體改變、炎性介質分泌增加等，這些改變均可進一步導致心肌電活動的不穩定和高血壓的加重[2]。

3.4 心率變異性的改變 抑郁焦慮患者表現為自主神經功能受損，尤其是伴有睡眠障礙的患者。自主神經興奮性改變是導致高血壓共病抑郁焦慮預后惡化的可能機理之一，中樞系統的神經介質如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺也參與心率變異性的調節[2]。

3.5 內皮功能紊亂 Mazereeuw[11]研究探討了冠心病伴有抑郁癥的病因學，認為血小板活化因子如同炎癥、氧化硝化應激、血管內皮功能紊亂是導致冠心病伴有抑郁癥的病因機理，不僅與抑郁癥有關還與神經變性的病理學-認知功能下降有關。

3.6 相互作用[4]心理因素和軀體因素均會引發緊張反應，緊張反應和抑郁焦慮的共同之處在于二者均會使血壓升高，心率加快，應激能力增強，不同之處在于前者可作為良性應激出現調動人體潛能，具有一定的時限性；后者往往使患者不能適應機體的調節反應，致使原本正常的應激反應逐步演變為病理狀態，使得原應短期存在的現象持久起來，如HPA的持續興奮和交感神經的亢進。值得重視的是，盡管生活事件與抑郁密切相關，仍有部分抑郁患者并無明顯的生活事件，這就是抑郁的“內源性”。

3.7 心理障礙與睡眠紊亂 對于伴有心理障礙的冠心病危險因素的一個更為復雜系統方法的確認很難，而且這種心理障礙是集中發生在睡眠過程中，抑郁癥、焦慮、精神病患者可增加冠心病的風險，但不清楚是否心理健康和冠心病的關聯存在一個較寬的范圍過程[7]；冠心病事件風險增加是存在的，包括從開始到試驗結束的一系列心理障礙過程中；當心理障礙在年輕人就診斷時，冠心病風險增加存在廣泛心理障礙中，而且是明顯的。

4 不同的觀點與理論

4.1 工作壓力的影響 法國研究發現工作壓力導致冠心病的發生率約10%，約占全因死亡率的0.2%。心理障礙抑郁的發生率約為20%是由工作壓力造成的[12]。有學者采用Meta分析方法對冠心病患者進行抗抑郁藥物治療、心理療法和冠心病康復治療以改善繼發危險事件、抑郁癥狀，并量化其治療效果。認為心理健康治療和心臟康復治療均能改善抑郁癥和冠心病事件，而且，心臟康復治療更有減少總體死亡率風險的優勢。

4.2 治療效果有差異 Roest等[3]的隨機對照試驗提示，在心臟病患者中進行抗抑郁治療對抑郁癥狀有一定的療效，但對心臟的結果無效。并對試驗的次要分析表明干預治療可以改善對軀體的抑郁癥狀，但不能改善患者的認知癥狀。

4.3 煩惱與心率變異性 Dickens等[4]采用多元Meta分析表明，個性化心理治療并沒有改善伴有冠心病的抑郁癥狀。Tully等[5]認為煩惱與降低心率變異性、提高心率有關，煩惱和廣泛性焦慮障礙通常與血壓、確診的高血壓、藥物治療在有冠心病和無病者均相關；在初始無疾病的個體的7個病因學研究中顯示：擔心與致命的和非致命的冠心病有聯系，廣泛性焦慮障礙與冠心病的不良預后有關，但抑郁癥則否。提示：煩惱和廣泛性焦慮障礙與冠心病危險因素相關，心率變異性是心臟病因學的主要機理，后者可以影響心臟功能。其機理還不甚清楚。

4.4 抗抑郁治療不改善心臟事件 Thombs等[6]提出質疑：有證據提示抑郁癥治療的結果適度地改善心梗后和穩定冠心病患者的抑郁癥狀，不包括心衰患者，還沒有證據表明常規篩選治療抑郁癥能夠改善抑郁癥和心臟事件的結果，認為美國心臟協會對抑郁癥篩選的報告缺乏證據，應該修改。

4.5 實驗結果的局限性 盡管從大型流行病學研究中提示，心理障礙、加重的心理癥狀對于冠心病的發病率、再次發作是獨立的危險因素，其他研究卻沒有證實這個有點令人吃驚的發現。這個研究有混雜變量調整不完全，評估心理障礙的界限較模糊，包含不一致的多種心理障礙和復合癥狀的重疊[7]。

4.6 特定病因的關聯 對于冠心病事件，最令人信服的證據是抑郁癥的診斷或加重的抑郁癥狀與滯后隱蔽的冠心病相關。雖然已存在其他類型心理障礙相關聯的證據，諸如酒精/物質使用障礙,焦慮,精神分裂,與冠心病事件，現缺乏檢驗這種風險的研究；實際上，在一個初步的前瞻性的流行病學資料的研究中，在心理障礙方面，60%抑郁、10%酒精/物質使用障礙、11%焦慮或創傷后應激障礙、14%精神錯亂或精神病與心臟事件相關聯[7]。因此多種特定類型的心理障礙是依然未解決的問題。

4.7 認識和處理干擾因素 目前所觀察的證據是基于心理障礙和冠心病風險，強烈地預示已確定對于冠心病舉止的危險因素的集中和評價[7]，如吸煙、不運動，這常與心理障礙共現或許這些是患者最重要的；心臟病專家應當預料到在這些患者中有較大醫療依從性的困難，應當追蹤藥物的使用。特別關注QT延長在那些服用抗精神病的藥物，及增加的代謝風險與快速穩定的增加體質量之間的聯系[7]。所以，心血管病預防專家應當意識到睡眠障礙可以加重兩個問題：冠心病風險管理和藥物依從性。

5 目前對“雙心”的管理

5.1 增加對“雙心”疾病的認識 冠心病患者PCI術后存在的精神心理疾患在我國遠未受到臨床醫生的重視，更多注重的是治療疾病本身，所以對心理疾患的診斷以及治療率很低；據報道急性冠狀動脈事件發生后41%的冠心病患者合并抑郁障礙，但僅10%得到相應的治療[1]。關注冠心病PCI術后患者精神心理康復，達到真正意義的“雙心”治療，是提高冠心病患者PCI術后生存質量及改善臨床長期預后的一個重要舉措。

5.2 合適的抗抑郁治療 理論上說，合適的抗抑郁治療有助于改善生理因素和心理社會因素，從而改善心臟預后。有諸多生物學指標顯示對于缺血性心臟病共病抑郁患者抗抑郁治療可讓患者多重獲益，如減少血小板活性，改善心率變異性[1]。有研究應用舍曲林或帕羅西汀及MIND-IT評價米氮平對心梗后抑郁的作用，但未發現陽性結果；SADHART研究也是隨機雙盲安慰劑對照的研究，側重于觀察抗抑郁治療的有效性和安全性，該研究提示抗抑郁治療能改善心臟預后，但尚需繼續研究。

5.3 精確地評價”雙心”疾病 關于抑郁篩查的方式和影響的程度應是未來探討的重點[8]。急性冠脈綜合征、心衰、心律失常住院患者并診斷抑郁癥、焦慮的患者用相關心理健康生活質量評分，認為聯合治療可以改善HRQoL值、心理癥狀和心臟病預后。但仍缺乏統一的細化指標，有待于研究出篩查、評價的金標準。

5.4 健康的生活方式 Kivim?ki等[9]研究了生活方式的改變能夠緩解工作壓力對冠心病所造成的損害,將7個隊列研究102 128例分成3組：健康組(無危險因素)、不健康組(2～4個危險因素)、中間組(1個危險因素)，吸煙、不運動、酗酒、肥胖4種不良生活方式的危險因素，平均隨訪7.3年,認為，冠心病的危險最高是在工作壓力、不健康的生活方式人群中,工作壓力、不健康的生活方式占該疾病的一半比例。

目前許多難治性高血壓患者,在排除了繼發性高血壓后,用4～5種高血壓的藥物仍然不能控制血壓。實際上緊張、煩惱促進了血壓增高，而藥物治療的同時，改變生活習慣,矯正A型行為,進行心理行為的干預,提高患者的治療依從性，往往能夠很好地控制血壓。

6 對“雙心”的發展研究方向

主要集中在如下3個方面[2]：(1)抗抑郁藥對冠心病抑郁合并癥者病死率、心臟事件干預的臨床試驗；(2)心理學干預手段的效果研究；(3)心臟綜合康復計劃對冠心病合并抑郁者預后包括生存質量的影響。

7 小 結

心理因素和軀體疾病互為影響，精神錯亂的生理機理近年來不斷被人們所重視，并歸于前沿的調查技術(免疫組化、功能成像、基因等)[10]。在身心醫學領域中，冠心病頻繁伴有心理障礙，特別是情緒異常。實際上冠心病與情緒異常有雙向的作用聯系。兩種疾病很強的共現且相互影響預后的惡化。我們強調心肌梗死后抑郁癥診斷的重要問題。因為其心理問題是嚴重被低估的。而且多種心理、生物學的、遺傳學的參數支持這個假設。這種觀察需要多種學科研究方法。有必要正確地診斷、治療這個頻發心臟病和抑郁癥共存病態的情況。

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石衛晨，shwch.2006@aliyun.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.029

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150507.1716.009.html

2015-01-19)