半椎板切除減壓、撬撥復位傷椎體內植骨治療嚴重胸腰椎爆裂骨折32例觀察

陳太勇，曹廣如，蔡玉強，廖文波

(遵義醫學院附屬醫院脊柱外科，貴州 遵義 563003)

嚴重胸腰椎暴力骨折常波及脊柱的前、中、后柱，造成脊柱極度不穩，而且骨折塊突入椎管，壓迫脊髓或馬尾神經。治療的目的為解除脊髓或馬尾神經的壓迫，重建脊柱的正常形態和穩定性，對于嚴重胸腰椎爆裂骨折，目前絕大多數選擇行前路或前后路聯合手術治療。現回顧性分析我科采用半椎板切除減壓、撬撥復位傷椎體內植骨治療32例胸腰椎骨折患者的臨床資料，總結其療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2013年2月符合標準并在遵義醫學院附院接受椎弓根螺釘內固定、半椎板切除減壓、撬撥復位傷椎體內植骨治療患者32例，其中:男26例，女6例;年齡30～56歲，平均45歲;損傷椎體為 T10者1 例，T11者2 例，T12者1 例，L1者12 例，L2者16例;骨折根據 Denis分類均為爆裂型骨折，McCormack載荷評分7～9分，平均7.8分;神經功能Frankel分級，A級4例，B級25例，C級3例。

1.2 手術方法 對患者行氣管插管全麻，取俯臥位，腹部懸空，取以傷椎棘突為中心的后正中切口，顯露椎板及關節突，在C臂X線機透視下于傷椎上下位椎體椎弓根植入4枚椎弓根螺釘。選取嚴重側行半椎板切除進行椎管減壓，撐開復位后，探查椎管前方有無骨折塊未復位，注意避免損傷椎管內脊髓、馬尾神經及血管，用打入器將突入椎管骨折塊打回椎體復位，對側骨折塊復位不理想時用直角形復位器復位。根據骨折位置在傷椎體的外側骨折處緊貼椎弓根開個直徑約6mm小窗，用刮匙插入骨折椎體內前中部向上或向下撬頂終板進一步將骨折塊復位，恢復椎體形狀。撬撥后傷椎椎體留下明顯空隙，將椎板減壓時咬下骨碎粒及同種異體骨顆粒植入其中，然后用植骨棒將骨粒推入夯實，最后用膠原蛋白海綿封住植骨開窗口止血并防止碎骨粒退入椎管。用磨鉆或骨刀去除對側椎板骨皮質、關節突軟骨，充分準備植骨床，植入椎板減壓時咬下骨碎粒及同種異體骨顆粒。沖洗傷口，置負壓引流管，縫合皮膚。

1.3 術后處理 術后平臥，保持引流管通暢，48～72 h拔除引流。術后1周復查腰椎X線片，隨診期間行CT評估骨折愈合及椎管容積恢復情況，佩戴支具保護下功能鍛煉，神經功能恢復后適當下床活動，1年后取出內固定。

1.4 觀察指標 于術前、術后1年行CT檢查，測量傷椎椎管狹窄率，狹窄率=(正常椎管矢狀徑－傷椎最狹窄處椎管矢狀徑)/正常椎管矢狀徑×100%，于術前、術后1周、術后1年行X線檢查，按李欽亮等［1］測量方法計算傷椎相對高度，評估椎體高度恢復情況及有無高度丟失，測量Cobb角;術后1年采用Frankel神經功能分級評估神經功能恢復情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行分析。組間比較采用重復測量的方差分析，手術前后椎體水平椎管狹窄率比較采用配對t檢驗。

2 結 果

手術時間120～190min，平均150.4min;術中出血量300～500mL，平均420mL。隨訪時間13～18個月(平均16個月)，術前和術后1年傷椎體水平椎管狹窄率為(66.14±8.88)%和(1.68±0.72)%，狹窄程度較術前明顯減輕(t=36.31，P＜0.01);術前、術后1周、術后1年Cobb角分別為16.29°±0.74°、2.18°±0.11°和2.47°±0.14°，術后各時間點與術前比較均明顯恢復(P＜0.01);術前、術后1周、術后1年椎體相對高度(53.20±5.60)%、(96.83±2.12)%和(96.72±2.15)%;術后1年Frankel神經功能分級，30例有1～3級改善，2例患者由于脊髓損傷較重，無神經功能恢復。患者內固定物無移位及斷裂，傷椎愈合、植骨融合好。

3 討 論

3.1 嚴重胸腰椎骨折的手術入路選擇 胸腰椎骨折手術治療的目的是為了解除神經壓迫、恢復脊柱的正常序列，提供脊柱即刻穩定性，多數學者認為McCormack提出的載荷分享評分系統指導手術入路的選擇比較量化和客觀，脊柱載荷分享評分≥7分時選擇前路手術或前后路聯合手術。前路手術具有減壓徹底、植骨充分及內固定牢固等特點，有助于椎體高度恢復和神經功能改善［2］。對于嚴重胸腰椎骨折，有學者認為對于脊柱骨折有前路手術指征的脫位型、明顯骨質疏松的、椎板等后方復合結構有損傷的患者，采用單純前路減壓植骨內固定手術存在脫位復位困難、內固定欠可靠(因內固定在椎體側方)，容易出現內固定松動、切割，因此采用Ⅰ期前后聯合入路手術治療能使傷椎得到即時的三柱穩定，且減壓徹底，固定堅強可靠［3］。但無論前路或前后路聯合手術，其存在創傷大，手術時間長，出血量較多，術中對傷椎的顯露、止血、椎體切除椎管減壓時需要一定的經驗和技巧。鑒于前路手術的不足，有學者采用Ⅰ期后路椎弓根螺釘固定、360°椎管減壓并重建治療嚴重胸腰椎爆裂骨折，取得良好的效果［4］。對于本組嚴重胸腰椎骨折病例，為避免前路手術或前后路聯合手術缺點，采納單純后路手術能治療嚴重胸腰椎爆裂骨折的經驗，我們采用半椎板切除減壓、撬撥復位傷椎體內植骨治療。

3.2 傷椎椎體內植骨和椎板間及關節突植骨的必要性 胸腰椎爆裂骨折，手術撐開復位后，傷椎椎體呈蛋殼樣改變，前中柱抗壓強度差，內固定承擔較大應力，常發生內固定松動彎曲甚至斷裂、Cobb角增加等并發癥［5］，為了加強前、中柱的抗壓能力，有學者行傷椎體內植骨，充分植骨后傷椎能獲得與正常椎體相似的強度，而且植入骨爬行替代成骨，促進骨折骨性愈合［6］。目前傷椎內植骨方式大多為經椎弓根椎體內植骨，該方法可恢復椎體高度、角度，減輕腰背疼痛，手術安全，療效滿意［7］。在本組病例中，患者均為嚴重爆裂骨折，前中柱抗壓強度差，加上行半椎板切除減壓，腰椎將喪失20%的抗扭轉能力，所以我們進行椎板間植骨融合增強脊柱的穩點性。有文獻報道椎板間植骨融合治療胸腰椎椎骨折能取得良好的臨床療效［8］。

3.3 手術適應證 本手術過程中需行半椎板切除椎管減壓，并經椎管撬撥復位傷椎。胸腰椎嚴重爆裂骨折時脊柱前、中柱已損傷，此時切除椎板脊柱將喪失一定的穩定性，發生嚴重骨折時需行椎管減壓及椎體內植骨時才行此方式。本手術方式僅行椎體內植骨成形和對側椎板間、關節突植骨融合，如果傷椎鄰位椎間盤嚴重損傷及突入椎管時，會出現內固定斷裂情況。手術適應證為:胸腰段爆裂骨折，載荷評分≥7分，無傷椎鄰位椎間盤嚴重損傷及突入椎管。因后路手術時主要借助前后縱韌帶、纖維環等牽拉和擠壓作用，使傷椎復位，輔助撬撥恢復椎體形狀，對于陳舊性骨折，此手術方式不能達到效果;傷椎鄰位椎間盤嚴重損傷及突入椎管時，脊柱前、中柱完整性受損，如后外側植骨融合效果不佳時，后期可能發生后突畸形等。

3.4 半椎板切除減壓、撬撥復位傷椎體內植骨的體會

(1)所選取的病例為脊柱載荷評分≥7分的嚴重胸腰椎爆裂骨折，半椎板切除減壓撐開椎弓根螺釘時借助前后縱韌帶、纖維環等牽拉和擠壓作用，使其復位，即使撐開時傷椎不能完全復位，之后經椎管于骨折處開窗插入刮匙撬撥上或下終板進一步將骨折塊復位，恢復椎體形狀。(2)后路手術中，經椎弓根行傷椎內植骨已取得一定的效果，但傷椎體內植骨不充分時，會出現傷椎高度丟失、內固定失敗等并發癥的發生［9］。有研究表明，胸腰椎爆裂骨折時，比較經雙側椎弓根傷椎內植骨和經單側椎管傷椎椎體內植骨兩種方法，發現后者植入骨量更多、更充分，術后骨缺損空隙殘存率更小，對恢復脊柱前屈－壓縮剛度更好［10］。因此，對于胸腰椎嚴重爆裂骨折，我們采取經椎管行傷椎內植骨，以獲得良好的前中柱抗壓能力。(3)行半椎板切除減壓時，盡量保留同側關節突關節和棘上韌帶以減少脊柱穩定性的破壞。

綜上述，半椎板切除減壓、撬撥復位傷椎體內植骨治療嚴重胸腰椎爆裂骨折，在椎管充分減壓的同時，椎體內植骨可重塑椎體的形狀和高度，加強前、中柱的抗壓能力，椎板間及關節突植骨融合增強脊柱的穩點性，但應嚴格選擇適應證病例。本組術后隨訪病例量少，時間短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。

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