傳統經支氣管針吸活檢術對肺癌的診斷價值

張 晶，池 芳，鄢秀華，黃 誠

(福建省腫瘤醫院胸部腫瘤內科，福建 福州 350014)

傳統經支氣管針吸活檢術對肺癌的診斷價值

張 晶，池 芳，鄢秀華，黃 誠

(福建省腫瘤醫院胸部腫瘤內科，福建 福州 350014)

目的：評價傳統的經支氣管針吸活檢術(C-TBNA)在肺癌中的診斷價值及安全性。方法：于2013年3月至2014年6月，對29例臨床診斷肺癌或胸部CT檢查顯示縱隔/肺門淋巴結腫大或胸內氣管或支氣管旁腫物患者進行C-TBNA，取標本涂片送病理。結果：29例患者中，25例為臨床診斷肺癌者結果判定為陽性23例，陰性2例。25例中，1例經隨訪診斷為結節病(TBNA結果為涂片見淋巴細胞，結果判定為陰性)；1例經隨訪診斷為結核(TBNA結果為涂片見核異質細胞，結果判定為陰性)；1例腸癌術后患者肺部及縱隔占位，不能確定是原發或轉移(TBNA結果為涂片見淋巴細胞，右B1刷片為癌疑，結果判定為陰性)；1例食管鱗癌術后右肺及縱隔占位(TBNA結果為涂片疑鱗癌，結果判定為陽性)。本次研究結果，敏感性為82.76%(24/29)，特異性為100.00%(2/2)，準確性89.66%(26/29)。29例TBNA均穿刺成功。操作過程安全，無并發癥發生。結論：C-TBNA是診斷肺癌安全、有效的方法。

經支氣管針吸活檢術；肺癌；淋巴結；診斷

經支氣管針吸活檢術(transbronchial needle aspiration，TBNA)為美國霍普金斯大學醫學院華裔專家Kopen Wang教授率先開展，近年該技術傳至中國。隨著操作方法的不斷改善和穿刺針的不斷改進，許多臨床醫生逐步認識到TBNA在醫療活動中的重要性, 已廣泛應用于各種良性、惡性肺及縱隔疾病的診斷，極大地提高了氣管鏡的診斷率和應用范疇，且可確定肺癌患者縱隔腫大淋巴結的性質，使氣管鏡的檢查直接參與肺癌的臨床分期。現在TBNA不但用于診斷縱隔及肺實質內的病灶，并且作為一種微創方法成為肺癌分期診斷的首選病理分期方法，同時也是最簡單、安全、有效的辦法。目前，國內已有多家醫院開展了超聲支氣管鏡引導下的經支氣管鏡針吸活檢術(EBUS-TBNA)。有了超聲的引導，能夠更直觀、更明確病灶的部位及與周圍血管的關系，提高了穿刺的準確性及安全性，但超聲設備昂貴，探頭面積大，對氣道刺激性強，有些醫院須在全麻下進行，在許多基層醫院并不適合。因此，傳統的根據CT定位判斷病灶部位，在支氣管鏡下進行經支氣管針吸活檢的C-TBNA技術仍然占有重要的地位，特別在晚期肺癌的診斷，能夠取代縱隔鏡檢查。本院自2013年3月開始開展此項技術，至2014年6月完成29例病例的檢查，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，其中：男22例，女7例；年齡31～77歲，平均56.9歲；門診患者4例，住院患者25例；均為常規支氣管鏡、胸腔積液細胞學、經皮肺穿刺等檢查以及其他轉移灶穿刺不能獲取組織或細胞學檢查的病例；均為縱隔/肺門腫物，腫物≥2 cm；均為常規情況下須在全麻下行縱隔鏡或開胸手術、胸腔鏡手術方能活檢明確病理的病例。患者同意進行C-TBNA檢查，無相關禁忌證。

1.2 器械及操作 采用纖維支氣管鏡OlympusBF-P40及P60型進行檢查。細胞學檢查穿刺針(王氏穿刺針)型號為21G:MW-121，產地CONMED Corporation。術前4 h禁食水，操作前肌注地西泮10 mg 及阿托品0.5 mg，2%利多卡因噴喉及環甲膜下氣管內注射。先行支氣管鏡檢查，然后根據術前CT閱片，判斷病灶在支氣管內的位置，用21G王氏針進行穿刺抽吸，推薦目標病灶進行3次穿刺。穿刺取得的組織直接涂片后置于細胞固定液中送病理科檢查。

1.3 TBNA結果判斷 TBNA涂片中見到明確的惡性腫瘤細胞，即使不能區分類型或分化程度，判斷為陽性；涂片中見到高度可疑的惡性腫瘤細胞，如果患者臨床表現高度懷疑肺癌，或其他組織學或細胞學檢查證明為肺癌，則也判為陽性，否則判為陰性。涂片中如果可見多個淋巴細胞團，則認為TBNA穿刺到淋巴結。無論是穿刺到淋巴結或穿刺到腫物，均認為穿刺成功。如果為大量紅細胞或有核細胞很少，則認為TBNA穿刺失敗。

1.4 統計分析 C-TBNA的診斷結果通過開胸手術、縱隔鏡、胸腔鏡等其他病理學檢查或臨床隨訪驗證，根據患者相應的檢查結果進行治療。根據標準定義計算敏感性、特異性、準確性。

2 結 果

2.1 臨床診斷結果 29例患者中，25例為臨床診斷肺癌(TBNA涂片結果：腺癌7例，鱗癌4例，低分化癌2例，小細胞癌3例，癌疑小細胞癌2例，癌疑5例，涂片陰性2例；判定為陽性23例，陰性2例)；1例經隨訪診斷為結節病(TBNA結果為涂片見淋巴細胞，判定為陰性)；1例經隨訪診斷為結核(TBNA結果為涂片見核異質細胞，判定為陰性)；1例腸癌術后肺部及縱隔占位，不能確定原發或轉移(TBNA結果為涂片見淋巴細胞，右B1刷片為癌疑，判定為陰性)；1例食管鱗癌術后右肺及縱隔占位(TBNA結果為涂片疑鱗癌，判定為陽性)。29例TBNA均穿刺成功。穿刺針數1～4針。

2.2 結果分析 全部29例病例中，24例患者通過C-TBNA明確診斷，真陰性2例，假陰性3例，敏感性為82.76%(24/29)，特異性為100.00%(2/2)，準確性89.66%(26/29)。

2.3 并發癥觀察 患者均能很好耐受操作，僅1例上腔靜脈壓迫征患者因憋氣僅穿刺1針，不能充分進行檢查。常見的并發癥為輕度疼痛、穿刺點少許出血、咳嗽、一過性低氧血癥等，均為自限性，未予特殊處理。未發現氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管出血等嚴重并發癥。

3 討 論

晚期肺癌的病理學診斷主要通過痰找瘤細胞、氣管鏡檢查活檢或刷片、胸腔積液細胞學檢查、胸膜活檢、經皮肺穿刺或轉移灶部位的穿刺等多種途徑獲取組織標本。但有些病灶僅位于縱隔或氣管旁，無法通過上述方法取得病理診斷，須經縱隔鏡、胸腔鏡或開胸手術證實。縱隔鏡、胸腔鏡或開胸手術對于晚期肺癌患者來說，存在創傷大、費用高、恢復時間長等問題，有些晚期患者甚至不能耐受全麻或者接受手術。傳統TBNA的應用范圍與縱隔鏡檢查相似,在進行縱隔淋巴結的穿刺活檢時,術前根據胸部CT掃描,判定相對的解剖部位,進行盲穿,其成功率與操作者的經驗水平密切相關[1]。現在TBNA，尤其在超聲引導下的TBNA(EBUS-TBNA)，不但用于診斷縱隔及肺實質內的病灶，并且已作為一種微創方法成為肺癌分期診斷的首選病理分期方法。有研究結果[2-4]顯示，在縱隔淋巴結檢查范圍上與縱隔鏡檢查術相似,同時也具有很高的敏感性(89%～99%)和特異性(100%),可以取代縱隔鏡檢查。因此，TBNA技術對于晚期肺癌肺門縱隔淋巴結轉移，或胸內氣管支氣管腫物的診斷是非常重要的方法。Küpeli報告[5]，傳統的TBNA技術在縱隔肺門腫物的診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確性分別為79.4%、100%、100%、73%和81.5%。國內有學者[6]報告傳統(C-TBNA)與徑向氣道內超聲探頭引導經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)診斷縱隔肺門淋巴結的比較，總陽性率C-TBNA為36.4%(12/33)，EBUS-TBNA為71.9%(23/32)，P=0.004，有顯著性差異。在隆突下淋巴結，C-TBNA陽性率為72.7% (8/11)，EBUS-TBNA組為76.9%(10/13)，但2者差異沒有統計學意義(P=0.813)；而在非隆突下淋巴結組中，C-TBNA陽性率為33.3%(4/14)，EBUS-TBNA組為76.5%(13/17)，P=0.007。Tooza等[7]報道傳統TBNA在縱隔淋巴結定性診斷中的敏感性在15%～89%，范圍很大。從上述幾項研究報告可以看出，EBUS-TBNA有了超聲的引導，準確性更穩定，而C-TBNA技術穿刺成功與否與CT定位后判斷氣管內的相對的解剖位置關系很大，這與操作者的經驗水平關系很大。

本組29例均穿刺成功，主要穿刺淋巴結部位有隆突下淋巴結、氣管旁淋巴結(4R,4L)，2例為氣管旁腫物，3例為肺門淋巴結。筆者體會穿刺成功與術前準確定位、腫物≥2 cm有關。本組陰性的5例中，有4例腫物最小徑<2 cm(可能原因認為該腫物為真陰性或穿刺位置處為陰性或沒有準確定位)。在本組穿刺成功的病例中，有7例細胞學診斷為癌疑。對此結果考慮可能與穿刺組織量少有關，可以考慮改進細胞學處理辦法，如處理成細胞塊配合免疫組化檢測或液基細胞學(liquid-based cytology，LBC)檢查，可能可以提高診斷率。李香菊等[8]研究認為，常規制備傳統涂片(conventional smears，CS)后制備LBC涂片，比較2種制片方法在TBNA細胞病理學診斷中的差異和優缺點，并將細胞病理學診斷與組織病理學相比較，TBNA標本中LBC診斷肺癌的敏感性和準確性分別為93.5%和95.3%，部分(18.5%,5/27)可疑癌病例應用液基細胞學法可得以確診。

因此筆者認為，進行C-TBNA不僅應熟知縱隔解剖全面知識，熟練掌握纖支鏡檢查技術，還應術前常規閱胸部X線片及CT片，明確病變部位及氣管旁較大淋巴結的方位；操作時盡量垂直方向刺入病灶區，要注意避開支氣管和軟骨環，并要保證穿刺針進入病灶內的深度，以纖支鏡活檢通道做支撐，在抽吸前必須固定好位置，維持好抽吸負壓，可向不同方向往復抽吸3～4次，能提高陽性率。而且，在細胞學涂片制備上，可以采取多種方法，如液基細胞、細胞塊等技術，提高診斷的正確性。

綜上所述，C-TBNA是診斷肺癌安全、有效的方法，對不能耐受全麻或手術的患者是有效的可替代的診斷方法。該方法穿刺成功的關鍵在于術前CT準確定位以及腫物直徑≥2 cm。

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張晶，cfcy813@sina.com

R734.2

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.012

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150415.1036.005.html

2014-07-09)