血氣胸并多發肋骨骨折的診治

Treatment of hemopneumothorax and multiple rib fractures by thoracic trauma

張宏偉,李慶新,孟　輝,晁　棟

作者單位：730050甘肅,蘭州軍區總醫院胸外科

·臨床經驗·

血氣胸并多發肋骨骨折的診治

Treatment of hemopneumothorax and multiple rib fractures by thoracic trauma

張宏偉,李慶新,孟輝,晁棟

作者單位：730050甘肅,蘭州軍區總醫院胸外科

【摘要】回顧性分析180例胸部損傷致多發肋骨骨折患者救治經驗,均急診行開胸探查止血肋骨骨折切開固定術。無死亡、呼吸衰竭發生，患者均于術后7~18d康復出院。隨訪3~24個月，22例患者術后18個月行固定器取出術。胸部損傷致多發肋骨骨折患者，急診行開胸探查止血肋骨骨折切開固定術，避免呼吸衰竭發生，療效確切有效。

【關鍵詞】肋骨骨折；血氣胸；內固定

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.022

筆者2009年10月~2014年3月收治180例胸部損傷致血氣胸多發肋骨骨折，均經急診行開胸探查止血并行肋骨骨折切開固定術，取得良好療效，現報告如下。

臨床資料

1一般資料本組180例，男性126例，女性54例；年齡18~74歲，平均41歲。致傷原因：道路交通傷124例，墜落傷56例。術前均經胸部外傷史、胸部X線片、胸部CT診斷為血氣胸并多發肋骨骨折。單側血氣胸并多發肋骨骨折患者148例，雙側血氣胸并多發肋骨骨折32例，胸骨骨折合并連枷胸11例，合并創傷性濕肺142例，肺破裂92例，肋間血管損傷23例。

2材料本組患者采用蘭州西脈記憶合金有限公司生產TiNi環抱式接骨器，胸骨接骨板。江蘇亞華生物科技工程有限公司生產鎳鈦合金抓握式接骨板。

3方法本組患者入院時血氣分析提示低氧血癥(41~58mmHg)，術前均依據臨床癥狀、胸部CT檢查，結合胸部外傷病史診斷明確，急診先行開胸探查止血術，后行肋骨骨折、胸骨骨折切開內固定術。出血量300~1 800mL，肋骨骨折2~14根，肋骨環抱器單患者采用2~12個。術后1d及1周復查血氣分析及床旁胸片，血氧指標較術前明顯改善(58~79mmHg)，肋骨骨折固定后胸廓形態良好，呼吸運動正常明顯改善，無胸壁浮動、反常呼吸。術后隨訪期間未發現接骨板移位、松動及接骨板脫落，無排斥反應,術后6個月復查胸片,骨折全部骨性愈合,1年后半數以上患者參加正常工作。

4結果本組無圍手術期死亡，術后呼吸機輔助呼吸1~3d，術后發生成人呼吸窘迫綜合征12例，無呼吸衰竭發生。術后引流量500~2100mL。術后3~10d拔除胸腔引流管,7~18d康復出院。本組隨訪3~24個月，平均10個月。固定器建議術后18個月左右取出，共22例來院行固定器取出術。

討論

胸部損傷后血氣胸并多發肋骨骨折、反常呼吸、連枷胸引發呼吸循環障礙是導致患者死亡的重要因素。常規處理多以胸腔閉式引流術為主，觀察胸腔引流量及生命體征變化，以是否存在進行性失血、失血性休克決定行急診開胸止血手術，對于肋骨骨折、反常呼吸多以胸帶固定、各種支持治療觀察病情進展為主[1]。此類重癥患者多因未及時有效手術干預，繼發性失血，胸部創傷導致浮動胸壁，反常呼吸出現肺部感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或呼吸衰竭,影響患者生存質量甚至危及生命安全[2]。近年來隨著記憶金屬技術發展及骨折內固定裝置問世，血氣胸并多發肋骨骨折有了新的治療方法，入院后即急診采取開胸探查止血并行肋骨骨折切開固定術，避免因持續繼發失血、浮動胸壁、反常呼吸導致循環呼吸進一步惡化，同時糾正浮動胸壁及反常呼吸，減少ARDS及呼吸衰竭發生，療效確切有效[3]。

在救治過程中需要注意幾個問題：(1)患者術前評估，部分患者雖然有血氣胸伴多發肋骨骨折，但影響呼吸小或呼吸運動正常，血氣分析正常或略低，無反常呼吸及浮動胸壁，肋骨骨折錯位并不明顯。此類患者單行閉式引流術即可，無需急診手術。(2)手術時先行開胸探查止血，后行骨折固定。先止血，穩定循環及生命體征，保證手術安全。固定器在肋間撐開時穩定性明顯下降，易出現移位、脫落。(3)固定器雖為記憶金屬，但塑形延展性有限，尤其在肋弓處，爪型環抱器在固定肋骨骨折時易出現環抱不緊的情況。筆者選擇長型號固定器，這樣多組爪足可以提供盡可能多的固定力。(4)每個肋骨骨折錯位固定結束時，需要仔細檢查爪足與肋骨的貼附情況，絕不能勉強，術中及時更換，避免術后固定器移位、脫落。(5)環抱型固定器屬記憶金屬技術新產品，可以留到體內。但因為應用時間短，遠期存留不良反應目前并不清楚。筆者建議有需求的患者18個月后取出。

本組患者入院時血氣分析均示低氧血癥，呼吸運動異常，血氣胸，急行手術后胸廓穩定，呼吸運動及血氧較術前明顯改善，打斷缺氧肺損傷、呼吸窘迫綜合征、呼吸循環衰竭及多臟器功能衰竭進展鏈條，能有效降低患者死亡率。結合本組患者救治經驗，筆者認為對于胸部創傷致血氣胸多發肋骨骨折患者在處理時應更加積極，急診開胸探查肋骨胸骨骨折切開內固定術，是此類患者治療的一個新思路。

參考文獻:

[1]任明明,孔繁義,宋翔,等.胸腔鏡輔助爪形接骨板內固定手術治療多發性肋骨骨折24例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,(5):574-575.

[2]孟憲鵬,劉戰國,孫毅,等.肋骨接骨板治療多發性肋骨骨折的臨床分析[J].河南外科學雜志,2013,(4):38-40.

[3]齊東海,駱晴,寇峰,等.汽車駕駛員胸部損傷62例救治體會[J].創傷外科雜志,2013,15(4):358.

(本文編輯：黃小英)

(收稿日期：2014-06-26；修回日期：2014-12-04)

【中圖分類號】R 683.1

【文獻標識碼】B

文章編號：1009-4237(2015)06-0555-01