Treatment experience of internal fixation for rib fractures

under video-assisted thoracoscopy

徐偉峰，王新連，顧家榕，陸　斌

作者單位：214011江蘇，無錫市錫山人民醫院

·臨床經驗·

胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定治療體會

Treatment experience of internal fixation for rib fractures

under video-assisted thoracoscopy

徐偉峰，王新連，顧家榕，陸斌

作者單位：214011江蘇，無錫市錫山人民醫院

【摘要】回顧性分析65例行胸腔鏡輔助肋骨骨折內固定手術患者的臨床資料，術后胸壁疼痛均較術前明顯緩解，復查胸片骨折對位良好，無胸廓畸形。該術式定位準確，皮膚切口小，手術創傷小，效果可靠，值得推廣應用。

【關鍵詞】肋骨骨折；胸腔鏡；內固定

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.021

肋骨骨折是胸外科最常見的急癥之一。對于多根肋骨骨折，以往傳統外固定治療多采用彈性胸帶固定或加用棉墊壓迫包扎止痛，效果較差，并發癥較多，術后恢復時間長[1]。近年來手術內固定逐漸興起，但手術切口較大，如需處理胸內損傷，需撐開肋間，進一步加重手術創傷。筆者2010年1月~2012年12月采用胸腔鏡輔助下準確定位肋骨骨折斷端，行皮膚小切口肋骨骨折切開復位內固定術共65例，效果顯著，現報告如下。

臨床資料

1一般資料男性49例，女性16例；年齡18~75歲，平均(39±15.6)歲。肋骨骨折情況：均為3根以上閉合性骨折，單側51例，雙側14例。合并血氣胸、肺挫裂傷55例，膈肌破裂4例，顱腦損傷5例，脊柱骨折3例，肝脾損傷9例，鎖骨及四肢骨折18例。其中6例因合并腹腔大出血導致休克入院后急診手術并行肋骨骨折內固定，余病例經抗感染、化痰、止血等治療3~7d后手術治療，合并血氣胸者行胸腔閉式引流。合并傷治療情況：4例膈肌破裂均為骨折斷端刺破，破口均<2cm，術前影像學陰性，術中發現后修補縫合。顱腦損傷患者均非手術治療，3例脊柱骨折中2例非手術治療，1例和肋骨骨折同期手術治療，18例鎖骨及四肢骨折均和肋骨骨折同期手術治療。所有病例均有顯著胸痛，影響有效咳嗽及深呼吸，局部明顯骨擦感。

2手術方法全身麻醉，健側臥位，雙腔支氣管插管，術中對側單肺通氣，先于腋中線第7肋間作1cm小切口，置入胸腔鏡觀察，配合體表按壓，準確定位肋骨骨折位置，在相應位置作6~8cm皮膚小切口。如同根肋骨有兩處骨折均需固定且相距較遠，可分別行兩個小切口。暴露肋骨斷端后，沿肋骨上下緣切開斷端處肋間肌表層，長度距斷端約2cm，如壁層胸膜未破裂，盡量保護，無需剝離骨膜。將骨折斷端解剖復位后，取大小合適的鎳鈦合金環抱式接骨板，冰水中塑形后，放置于骨折斷端，用40~50℃鹽水紗布濕敷后，接骨板恢復原始狀態，緊緊環抱肋骨，骨折處獲得牢固固定。胸廓穩定后，切口內取合適肋間作1.5~3.0cm小切口1~2個作為操作孔，處理胸腔積血，修補或切除肺挫裂傷，修補膈肌破裂。關胸前通過胸腔鏡觀察胸壁內表面有無滲血，骨折是否固定滿意。如雙側肋骨骨折均需固定，翻身后同樣處理對側。術后觀察孔放置胸腔閉式引流，胸壁切口內放置引流管接負壓球，并用胸帶加壓固定胸廓。

3結果65例均順利完成手術，無圍手術期死亡。術后未有切口感染、胸壁血腫等切口并發癥，胸壁疼痛均較術前明顯緩解，能自主咳嗽排痰，復查胸片骨折對位良好，患側肺復張滿意。6例拔除引流管后出現胸腔積液，經胸穿抽液后好轉。術后1個月復診，內固定均在位，無胸廓畸形者，呼吸功能均良好。術后8~12個月隨訪患者，骨折均已愈合。

討論

疼痛是肋骨骨折最顯著的癥狀。患者常因害怕疼痛而不敢用力深呼吸及咳嗽，導致氣道分泌物潴留，引起低通氣量、低氧血癥和二氧化碳性昏迷，出現肺部感染、肺不張等并發癥[2]。肋骨骨折內固定可迅速有效固定斷端，不再發生移位，有效減輕疼痛，改善胸廓畸形。筆者使用的鎳鈦合金環抱式接骨板具有操作簡便、固定牢靠、組織相容性好，對骨髓腔血供無影響等優點，缺點是價格相對較昂貴。本組病例中有3種情況術前影像學檢查均未能發現，出現漏診：(1)3例術前氣胸不明顯，術中肺萎陷后發現肺組織被骨折斷端刺破并鉤掛于骨折斷端上，不能自行分離；(2)1例1.0cm×0.8cm碎骨片游離但又緊貼胸壁；(3)4例肋骨斷端刺破膈肌，傷口<2cm。對肋骨骨折患者行單純內固定可能遺漏上述胸內損傷，造成肺組織持續損傷、局部血腫、感染、碎骨片直接劃破心臟大血管、膈疝等并發癥。筆者術中用胸腔鏡探查，可利用其良好視野及放大作用探查胸內損傷情況，避免了漏診，并可在胸腔鏡監視下分離肺組織與骨折斷端，用腔內直線切割器切除破裂的小塊肺組織，取出碎骨片，修補膈肌等。相較剖胸手術，具有微創性，縮短了手術時間，大大減少術后疼痛，對肺功能影響較小，有利于術后恢復。且胸腔鏡配合體表按壓，能準確定位骨折部位，減小皮膚切口，進一步減小創傷，更為美觀，更容易為患者接受，此手術方法值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]羅玉龍，蘇鵬霄，李超峰.多發肋骨骨折內固定臨床應用比較[J].美中國際創傷雜志，2012,11(4):7-9.

[2]徐偉峰，王新連,董吉榮,等.胸部護板固定治療多發肋骨骨折療效觀察[J].創傷外科雜志,2014,16(1):59.

(本文編輯：黃小英)

(收稿日期：2014-11-10；修回日期：2015-01-05)

【中圖分類號】R 683.1

【文獻標識碼】B

文章編號：1009-4237(2015)06-0554-01