解剖性肝切除在肝硬化肝癌手術中的應用價值

夏開棟

（宣威市第一人民醫院，云南 宣威 655400）

肝細胞性肝癌（HCC）是肝臟最常見的惡性腫瘤，發病率約占男性第15位，女性第7位，致死率占第3位。目前學術界公認肝切除術是除肝移植外最有可能根治肝癌的方法[1]，而且隨著圍手術期處理水平的提高，外科技術的進步，手術死亡率和并發癥發生率已大大降低，但術后高復發率仍是嚴重影響療效的主要因素。選取我院2009年2月-2014年8月收治肝硬化肝癌患者12例，隨機分成觀察組和對照組，觀察組采用解剖性肝切除術（anatomical resection）治療，對照組采用非解剖性肝切除（non-anatomical resection）治療，比較2組臨床療效及應用價值，現將其報道如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院收治肝硬化肝癌患者12例，隨機分成2組，每組6例，分別稱為觀察組和對照組，觀察組中男4例，女2例，年齡在28～72歲，平均年齡（49±10.5）歲；對照組中男3例，女3例，年齡30～73歲，平均年齡（50±10）歲。所有病人均經B超、CT、MRI、AFP等檢查，符合肝癌診斷標準。HBsAgb均陽性。兩組患者在性別、年齡和病情上無明顯的差異性，無統計學意義（P＞0.05）。小肝癌6例，大肝癌3例，巨大肝癌3例。腫瘤直徑最小2.0cm，最大17.6cm，平均直徑12.7cm。單發腫瘤8例，雙發腫瘤4例。

二、方法：觀察組根據腫瘤的位置和大小，在右側肋緣下做切口，使用肝拉鉤充分暴露，檢查肝臟及病灶的情況，游離肝周韌帶，根據腫瘤部位及肝切除的范圍，分離、結扎、切斷需切除部分的出入血管及膽管；按照解剖平面使用超聲刀切除區段肝臟；較大的管道分別結扎切斷。肝斷面滲血或出血時，局部縫扎止血。肝斷面不縫合，肝斷面放置引流，止血徹底后，做逐層縫合。對照組則做常規手術治療，比較兩組手術所用時間、術后住院時間、術中出血量、術后并發癥的發生率、術后復發率。

三、指標觀察：兩組肝硬化肝癌患者的手術成功情況，平均手術時間、平均出血量、術后并發癥、平均住院時間和復發率。所有數據采用SS17.0軟件包進行統計學分析處理，計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果 手術均成功，術中并無死亡發生，觀察組平均手術時間、術中平均出血量、術后并發癥的發生情況、術后平均住院時間和術后復發率明顯少于對照組，差異具有統計學意義見附表。

討 論 我國是全球原發性肝癌（簡稱肝癌）的高發地區，每年新發病例約占全球新發病例的55%。在原發性肝癌的類型中，肝細胞癌（HCC）最為多見，約占95%，其次是膽管細胞癌、混合細胞型肝癌和其他少見細胞型癌。目前，盡管各種新的治療手段不斷出現，手術切除仍是治療肝癌的最有效和首選手段。

附表 觀察組與對照組臨床情況比較

目前國內外HCC根治性切除術存在兩種術式[2]：解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。非解剖性肝切除術定義為：完整切除腫瘤不考慮肝內解剖，一般要求切緣（是指肝切除時肝斷面至腫瘤邊緣的最近距離）至少1.0cm。解剖性肝切除是相對于非解剖性或局部切除而言，以肝段為肝切除的基本單位，指預先切斷病側肝葉的入肝血流后，按外科解剖的肝段、肝葉、半肝或肝三葉的范圍切除肝組織。

為減少及控制出血，非解剖性肝切除基本采用第一肝門阻斷法進行全肝入肝血流阻斷，其優點為阻斷時可以完全阻斷肝動脈和門靜脈的人肝血流，無需過多解剖肝門，具有控制出血確切，方法簡便安全且易于推廣的優點。但其最大缺點為肝臟缺血損害明顯，同時引起肝組織的缺血缺氧損傷以及缺血-再灌注損傷，導致肝功能嚴重受損。而且阻斷肝門的時間往往受限制，一次阻斷不能完成肝切除術時則需要間隔一段時間后方可再次阻斷，既費時又損害肝功能。特別是肝癌合并肝硬化患者肝功能已有明顯損害，阻斷入肝血流勢必造成余肝進一步受損，甚至肝功能衰竭。長時間阻斷或反復間歇阻斷者尤甚。此外，第一肝門阻斷時腸系膜血流不能通過肝臟回流入體循環，可造成細菌及內毒素的移位和腸粘膜的損傷。

而我國為肝炎高發國家，肝癌患者大部分伴有不同程度的肝硬化和肝功能損害，這類患者在手術中對缺血和失血的耐受性差，不能經受長時間的肝血流阻斷和大出血，術后常并發肝功能衰竭。為降低術后肝功能衰竭等并發癥和死亡率，解剖性肝切除得到重視。保證手術切緣干凈無瘤是根治性肝切除術的主要目的，也是預防術后復發的基本條件。由于早期衛星灶和主體腫瘤位于同一肝段，所以以肝段為本的肝切除應是切除肝瘤的最好方法。其優點是：①符合腫瘤根治的原則，同時把腫瘤及肝內播散的微轉移同時切除，減少術后復發；②減少術中出血，段界面中沒有大的血管和膽管，斷肝通過相對無血管界面可減少術中出血，切除局部創面處理實際上比規則切除難度小。已有研究證實失血和圍手術期任何數量的輸血都可能縮短HCC術后無瘤生存和降低累計生存率；③減少術后并發癥，由于不會破壞大血管和膽管，就避免了術后殘肝有缺血或壞死，減少術后并發癥；④減少術后肝功能衰竭的發生，由于在術前和術中可決定要切除的肝段，可保證切緣足夠和保留最多的非腫瘤組織，減少術后肝功能衰竭的發生此外；⑤解剖性切除術還可以降低因手術操作對腫瘤擠壓可能造成癌組織或細胞的脫落及肝播散與遠處轉移；⑥此外腸系膜血流仍可通過健側肝臟回流人體循環，不僅有利于血液動力學的穩定，也不會發生因肝門阻斷造成的細菌及內毒素移位和腸粘膜的損傷。

國內外研究結果表明[3,4]：與實施非解剖肝切除比較，實施解剖性肝切除的HCC患者術復發率低，術后無瘤生存率和累積生存率高，預更好，提倡以肝段為本的肝切除。解剖性肝切除術后肝功能損害輕，恢復快，特別適合合并有肝硬化的病人。本組實驗結果顯示，采取解剖性肝切除術可以有效減少手術時間，可以減少患者的心理壓力，有效減少術中出血量，減少并發癥的發生，更好的讓患者康復，有效減少住院時間，可以減少患者的花費。本組例數少，還有待積累更多病例。

總之，解剖性肝切除能最大限度地保護健側肝組織和減少肝實質的損害，對大部分患者來說解剖性切除術是肝切除的最好方法，尤其適用于肝硬化肝癌患者的肝切除術。隨著肝臟切除術術前評估、手術技術和術后相關治療方法的進展，術后肝功能衰竭的發生率越來越低，HCC切除術應該以解剖性肝切除術為主，非解剖性肝切除手術為輔的原則。

［1］杜全順．解剖性肝切除在肝硬化肝癌手術中的應用價值[J]．中國醫藥指南，2013，11（9）：185-186.

［2］蘇永杰，夏鋒．解剖性肝切除治療肝細胞肝癌的理論依據和進展[J]．實用臨床醫藥雜志,2009,13(2):21-24.

［3］OKAMURAY,ITOT,SUGIURA T,et al.Anatomic versus nonanatomic hepatectomy for a solitary hepatocellular carcinoma:acase-controlled study with propensity score matching[J]．JGastrointest Surg,2014,18(11):1994-2002.

［4］YAMAMOTOY,IKOMAH,MORIMURA R,et al.Clinical analysis of anatomical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma based on the stratification of liver function[J]．World JSurg,2014,38(5):1154-1163.