醫(yī)療事故技術鑒定中并發(fā)癥的分析評判及案例點評

陳 渝

（云南省醫(yī)學會 醫(yī)療事故技術鑒定工作辦公室，云南 昆明 650106）

在醫(yī)療事故技術鑒定工作中，怎樣對并發(fā)癥進行評判，筆者從醫(yī)鑒工作的角度進行分析探討，供廣大醫(yī)務工作者參考。

一、并發(fā)癥的概念

并發(fā)癥是指在一種疾病發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者為前者的并發(fā)，可稱為臨床并發(fā)癥，如消化性潰瘍出現(xiàn)的幽門梗阻；食道靜脈曲張引發(fā)的上消化道出血等。還有一種是指在醫(yī)務人員的診療護理過程中，患者接受診治后在原來疾病的基礎上發(fā)生或出現(xiàn)的與這種疾病有關的另一種或幾種疾病。如：白內障術后發(fā)生的晶體移位；室上性心動過速行心內射頻消融術后出現(xiàn)房室傳導阻滯等。這里說的是后一種情形，也可以稱之為醫(yī)療并發(fā)癥。

二、醫(yī)療并發(fā)癥的特點

1．可預見性：在使用某些藥物或進行手術前，醫(yī)務人員已考慮到有可能發(fā)生的與用藥或手術相關的損害后果，并與患者及其家屬進行溝通告知，如手術有可能損傷鄰近大血管引發(fā)大出血；甲狀腺切除有可能損傷喉返神經(jīng)引起聲嘶；使用糖皮質激素有可能引發(fā)上消化道出血等。

2．不確定性：指有可能發(fā)生，但并不一定發(fā)生，發(fā)生與否與醫(yī)療行為及患者自身都可能有關。

3．相對可避免性：醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范，針對可預見的、可能發(fā)生的并發(fā)癥風險，慎重選擇個性化治療；一旦發(fā)生并發(fā)癥，醫(yī)務人員應及時發(fā)現(xiàn)、給予及時合理的處理，盡量降低或消除不良后果。

三、并發(fā)癥與醫(yī)療意外的區(qū)別

并發(fā)癥不是醫(yī)療意外，醫(yī)療意外是因為患者病情異常或者體質特殊而發(fā)生。醫(yī)療意外的發(fā)生是不能或難以防范和避免的，如藥典中未曾要求皮試的用藥，但用后卻出現(xiàn)嚴重過敏反應的；或皮試已呈陰性，但病人用后又出現(xiàn)嚴重過敏反應的。

并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故或者是否要承擔醫(yī)療損害責任，還是屬于醫(yī)療意外，這就是鑒定專家在鑒定時要進行分析評判的內容。屬于“無法預料”和“不能防范”的并發(fā)癥是不構成醫(yī)療事故或不需要承擔醫(yī)療損害責任的。

四、并發(fā)癥的鑒定要點

醫(yī)鑒專家鑒定時一定要把握“不能防范”和“難以防范”的判定尺度。也就是醫(yī)務工作者在診療過程中對患者的診斷是否正確，處治是否得當，診治措施中是否存在未盡相應診治義務的醫(yī)療過錯（是否存在充分謹慎、細致？是否達到相應專業(yè)水平？）

五、案例點評

例1：白內障術后晶體移位，視力無改善

79歲男性患者，因“視力下降8年余”入住某市級醫(yī)院眼科。檢查后診斷為“雙眼老年性白內障；雙眼老年性黃斑病變；原發(fā)性高血壓3級，高血壓性心臟病，極高危組。”患者術前視力VOD 0.3，VOS0.2。簽署手術同意書后，醫(yī)院為該患者施行了“左眼Phaco+IOL移植術”。術后患者一直覺得眼內異物，視力不如術前。檢查VOD 0.4，VOS0.1，左眼有人工晶體輕度向下移位。患者出院后到其它醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院術前漏診其雙眼視網(wǎng)膜色素變性，視神經(jīng)萎縮。由此走入醫(yī)療事故技術鑒定程序。患者認為是因為醫(yī)院術前檢查不認真，有漏診，導致術后視力不僅無提高還下降，如果術前醫(yī)院診斷出自己已患有視網(wǎng)膜色素變性，并能告知該病有可能導致白內障術后視力不會提高，患者就不會選擇做該手術，又花錢，又受罪，視力卻無改善；另外，醫(yī)院的手術操作有問題：術后安裝的晶體還發(fā)生了移位，導致眼睛更看不見，醫(yī)院應該承擔責任。首次鑒定認為患者白內障術后發(fā)生的人工晶體是手術的并發(fā)癥，患方視力無改善是自身病變所致，不應屬于醫(yī)療事故。患方不服，走入再次鑒定程序。再次鑒定時專家分析：當事醫(yī)院對患者“雙眼老年性白內障”的診斷是明確的，也有手術指征，手術方式也符合醫(yī)療規(guī)范。但醫(yī)院術前對患者眼底檢查不全面，漏診了患者雙眼視網(wǎng)膜色素變性，因為漏診導致手術前與患者溝通告知不夠，未能讓患者對是否手術進行選擇，讓患者對醫(yī)院手術復明的期望值過高。術后患者出現(xiàn)的人工晶體輕度移位，確實是白內障手術后并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥為可以預見但難以完全避免。患者術后視力恢復不理想與患者自身原有的雙眼視網(wǎng)膜色素變性，視神經(jīng)萎縮有直接關系，但人工晶體移位也有一定影響，所以導致該患者視力無改善的兩個因素：一個是患者自身存在的病變，另一個是術后并發(fā)癥。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》 第二條、第三十三條來進行分析評判，該患者的損害后果（視力無改善）與醫(yī)院的診治之間是無因果關系的，不構成醫(yī)療事故。但從侵權責任法的醫(yī)療過錯判斷，醫(yī)院是存在一定過錯的，首先是有漏診，其次在術后發(fā)生晶體移位時，未及時手術，也就是說對患者白內障手術后的并發(fā)癥未給予積極溝通處理。即便再次鑒定結論也不屬于醫(yī)療事故，但鑒定專家們建議醫(yī)院應從人文關懷角度與患方再溝通，并擇機免費對移位晶體行矯治手術，其實就是對患方給予一定經(jīng)濟補償了。

例2：膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術后損傷膽總管

52歲女性病人，因診斷膽囊結石伴膽囊炎在某市級醫(yī)院接受“腹腔鏡膽囊切除術”。術后第2天患者出現(xiàn)腹脹，第3天出現(xiàn)鞏膜黃染，血常規(guī)檢查白細胞數(shù)升高，肝功能檢查總膽紅素，直接膽紅素升高，B超檢查：右肝管及左肝管橫部寬約0.4，左右肝管匯合處及膽總管上段內見類氣體強回聲，考慮患者存在術后膽管炎癥，醫(yī)院予抗感染治療，治療后癥狀無明顯緩解。11d后B超復查報告：肝總管與膽總管交界處，可見一類似金屬樣強回聲，膈下及肝下積液。醫(yī)院當日即為患者行“剖腹探查術”，術中見一鈦夾夾閉膽總管前壁約2/3，膽總管前壁有一小穿孔，膽囊管開口處畸形位于膽總管后壁。術中吸出膽汁樣液體200ml，給予取出鈦夾，并行膽總管T型管引流。術后患者膽紅素逐漸下降，磁共振檢查：肝內膽管擴張，肝內膽管，膽總管上段梗阻。患者出院5個月后，因腹部不適再次入住某省級醫(yī)院，診斷為膽總管狹窄，右肝管狹窄。行膽道支架放置術未成功，改行膽道空腸Roux-en-Y吻合術。術后患者癥狀及肝功能逐漸改善。

患者認為是醫(yī)院腹腔鏡手術操作不當刺破膽總管引發(fā)膽汁性腹膜炎，第2次手術依然存在問題，導致患者再次手術，有明顯的人身損害，要求行醫(yī)療事故技術鑒定。

醫(yī)院認為其診治未違法違規(guī)，患者的膽道損傷屬于“手術并發(fā)癥”。

鑒定專家根據(jù)醫(yī)患雙方提供的材料分析認為：醫(yī)院對該患者膽囊結石伴膽囊炎診斷明確，有手術指征，手術方式符合醫(yī)療原則，但患者第一次術后出現(xiàn)的阻塞性黃疸，膽汁性腹膜炎，與醫(yī)院首次手術時損傷膽總管及膽總管前壁2/3被夾閉之間存在因果關系，在術后病人出現(xiàn)黃疸時醫(yī)院未盡早行EPCP等檢查，以便查明膽總管阻塞原因，盡早實施針對性救治，醫(yī)院在患者術后11d才實施剖腹探查術，未能及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷及給予及時處理，存在過失。根據(jù)患者第3次手術記錄：“肝動脈左支正常，右支已截斷，殘端可見鈦夾”提示，醫(yī)院首次手術不僅損傷了膽總管，還傷及右肝動脈。醫(yī)院的上述過失與患者的損害后果之間存在因果關系，膽總管損傷雖然是膽囊切除術的并發(fā)癥之一，但醫(yī)院在手術前，手術中，手術后對病人可能出現(xiàn)的膽總管損傷關注及觀察不夠，未及時發(fā)現(xiàn)病人膽總管損傷，未能及時采取措施，延誤了治療。應判定為醫(yī)療事故。

因為患者存在解剖變異（膽囊管開口于膽總管后壁），導致手術難度增加，手術損傷膽總管的風險增加。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》及《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》的相應條款規(guī)定，本病例被判為三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。

上述2個案例中患者的損害后果都屬于醫(yī)療并發(fā)癥，一個有過錯，但無因果關系：不是醫(yī)療事故，但還是需要承擔一定的醫(yī)療損害責任。一個是有過錯，與損害后果有因果關系，是醫(yī)療事故。

目前，我們國家的法律對醫(yī)療損害的歸責采用過錯責任原則，即醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員只有在對醫(yī)療損害的發(fā)生存在過錯的情況下才承擔民事責任。對現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的醫(yī)療不用擔責。