顱內(nèi)大動脈瘤手術(shù)治療結(jié)果的影響因素

王小霞，夏鷹，陳偉明，魯曉花(?？谑腥嗣襻t(yī)院，?？?7008;河北北方學院附屬第三醫(yī)院)

顱內(nèi)大動脈瘤手術(shù)治療結(jié)果的影響因素

王小霞1，夏鷹1，陳偉明1，魯曉花2
(1?？谑腥嗣襻t(yī)院，海口570208;2河北北方學院附屬第三醫(yī)院)

摘要:目的探討顱內(nèi)大動脈瘤手術(shù)治療效果的影響因素。方法回顧性分析127例顱內(nèi)大動脈瘤患者的臨床資料，所有患者均進行顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療，采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對不同年齡、性別、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級、CT Fisher分級、并發(fā)癥及是否為多發(fā)患者的臨床資料進行單因素分析;將單因素回歸分析中有差異的因素再進行多因素回歸分析。結(jié)果單因素分析顯示，患者Hunt-Hess分級、CT Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后療效有相關(guān)性(P均＜0.05)。多因素分析顯示，患者Hunt-Hess分級、CT Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥是影響顱內(nèi)動脈瘤治療效果的危險因素(P均＜0.05)。結(jié)論患者的術(shù)前CT Fisher分級、Hunt-Hess評分和術(shù)后并發(fā)癥是患者顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療的影響因素。

關(guān)鍵詞:顱內(nèi)動脈瘤;顯微手術(shù)

顱內(nèi)大動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，由于局部血管異常導致，40～60歲為顱內(nèi)大動脈瘤高發(fā)年齡。顱內(nèi)大動脈瘤最常見的原因是蛛網(wǎng)膜下腔出血，一旦出血會導致患者殘疾或死亡，一些患者治愈后仍有再次出血的風險［1］。近年來，雖然各種新

治療方法出現(xiàn)及設(shè)備不斷發(fā)展及完善，但仍然改變不了顱內(nèi)動脈瘤的顯微手術(shù)較高的致殘率和病死率［2］。本研究對127例顱內(nèi)大動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，并探討影響治療療效的相關(guān)因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年9月～2014年8月在海口市人民醫(yī)院進行顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療的患者127例，男67例，女60例;年齡52～79歲。均經(jīng)CT血管造影(CTA)或全腦血管減影(DSA)明確診斷。納入標準:①劇烈頭痛嚴重或局灶性神經(jīng)功能障礙;②全腦血管CTA、DSA檢查診斷為顱內(nèi)動脈瘤患者;③患者同意醫(yī)生的診療方案，配合治療。排除標準:①非動脈瘤患者;②拒絕微創(chuàng)手術(shù)治療患者，包括藥物治療和血管介入治療;③患者伴有其他嚴重疾病，如心臟病和肝腎功能障礙者。

1.2研究方法從患者的病歷中收集患者的一般情況，包括姓名、年齡、性別、動脈瘤直徑、是否為多發(fā)、術(shù)前Hunt-Hess評分、術(shù)前CT分級情況、術(shù)后并發(fā)癥等資料。動脈瘤直徑界定:直徑＞25mm的動脈瘤屬于巨大動脈瘤?；颊咝g(shù)前狀態(tài)采用Hunt-Hess分級評分標準: 1級無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直; 2級頭痛較重，頸強直，除動眼神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀; 3級輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀; 4級半昏迷、偏癱，早期去腦強直和自主神經(jīng)障礙; 5級深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)［3］。患者的動脈瘤病理程度采用改良的Fisher評分，評分標準:Ⅰ級為無蛛網(wǎng)膜下腔出血，Ⅱ級為彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血，Ⅲ級為血塊或較厚層面出血，Ⅳ級為腦室出血或腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔無血塊，Ⅴ級為腦室出血或腦內(nèi)血腫伴有血塊［4］。根據(jù)患者出院時格拉斯哥預后分級(GOS)評估顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療的療效，1分為死亡，2分為僅有最小反應(能睜眼)，3分為意識清醒、伴有殘疾、日常生活需要幫助，4分為伴有殘疾但可獨立生活、能進行一般性勞動，5分為恢復正常生活、有輕度缺陷不影響正常的工作。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。應用Logistic單因素回歸分析法分析年齡、性別、是否為多發(fā)、動脈瘤的直徑、術(shù)前CT分級情況、術(shù)前Hunt-Hess評分、術(shù)后并發(fā)癥與預后的關(guān)系。在單因素回歸分析中有差異的因素再進行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1不同治療效果顱內(nèi)動脈瘤患者的各危險因素比較結(jié)果見表1。由表1可知，患者性別、年齡和腫瘤是否為多發(fā)與術(shù)后療效無相關(guān)性(P均＞0.05);患者Hunt-Hess分級、CT Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后療效有相關(guān)性(P均＜0.05)。

表1　不同治療效果顱內(nèi)動脈瘤患者的各危險因素比較(例)

2.2各危險因素對顱內(nèi)動脈瘤患者治療結(jié)果的影響結(jié)果見表2?；颊逪unt-Hess分級、CT Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥是影響顱內(nèi)動脈瘤治療效果的危險因素(P均＜0.05)。

表2　各危險因素對顱內(nèi)動脈瘤患者治療結(jié)果的影響

3　討論

CTA是一種廣泛應用于顱內(nèi)大動脈瘤的臨床檢查手段，具有無創(chuàng)、快捷、安全、準確性高的臨床特點［5］。在CTA圖像上，可以清晰觀察到動脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)量、輪廓以及動脈瘤與載瘤動脈等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，而血管與毗鄰顱骨間的三維空間關(guān)系也可被清楚的顯示出來，為臨床治療方案及開顱手術(shù)做了一定基礎(chǔ)和依據(jù)，有CTA的

影響為依據(jù)診斷的準確性可達95%以上［6］。CTA方法中顯示動脈瘤最好的后處理技術(shù)是容積再現(xiàn)，能清晰地顯示瘤體本身和瘤頸位置，為進一步的顯微治療提供了非常詳細的影像資料，同時也降低了手術(shù)風險。顯微外科治療是在顯微鏡同軸照明情況下，使術(shù)野放大6～10倍［7，8］，此時細小的穿支動脈可被發(fā)現(xiàn)，可以分離蛛網(wǎng)膜，在蛛網(wǎng)膜下腔腦池內(nèi)完成整個手術(shù)操作，該手術(shù)過程能夠觀察到動脈瘤頸和周圍結(jié)構(gòu)，顯微手術(shù)夾閉動脈瘤能夠阻斷動脈瘤的血液供應、避免動脈瘤再次破裂出血、能夠維持腦組織正常血運、保持動脈繼續(xù)通暢。研究［9］表明，年齡是影響預后的獨立危險因素，年齡越大，術(shù)后恢復情況越差，且手術(shù)病死率逐漸升高;女性進入絕經(jīng)期后血管壁脆性增加，也是導致影響預后的一個重要因素。動脈瘤的直徑是導致顱內(nèi)動脈瘤破裂的最主要的危險因素，臨床中發(fā)現(xiàn)大的動脈瘤更容易破裂，同時患者的預后有著密切的關(guān)系。通常在臨床中主要的是巨大動脈瘤，其直徑＞25mm［10］。巨大動脈瘤的自然病程很嚴重，一半以上的患者出現(xiàn)破裂出血，患者預后較差。但本研究發(fā)現(xiàn)，上述影響因素并未對顱內(nèi)大動脈瘤的預后產(chǎn)生影響。

Hunt-Hess分級是臨床上顱內(nèi)大動脈瘤診斷、治療及預后的重要評價指標［11］。Hunt-Hess分級對顱內(nèi)動脈瘤預后有著直接影響。研究［9］表明，患者手術(shù)后療效較好的分級是在Ⅲ級及Ⅲ級以內(nèi)，當分級達到Ⅳ級或Ⅴ級時患者術(shù)后致殘率較高，Hunt-Hess分級越高患者術(shù)前的臨床狀態(tài)越差，導致患者治療療效越差，這也就意味著患者的預后生活質(zhì)量就越差。本研究顯示，隨Hunt-Hess分級的增加，患者GOS預后得分越低，兩者具有負相關(guān)，這與國外Ujiie等［12］一致。

CT Fisher分級與顱內(nèi)大動脈瘤患者的預后有密切的關(guān)系。研究［9］表示，動脈瘤患者預后的危險因素是在CT Fisher分級≥Ⅲ級時，患者發(fā)病時腦池、腦裂內(nèi)積血的厚度、雙側(cè)腦室血腫等因素決定了血管痙攣的發(fā)生，在術(shù)前進行CT掃描時出現(xiàn)腦內(nèi)血腫較多時，臨床狀態(tài)越差，導致患者治療療效越差，這也就意味著患者的預后生活質(zhì)量就越差。本研究顯示，CT Fisher分級與患者GOS預后評分具有負相關(guān)，分級越高，預后越差。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大動脈瘤手術(shù)的危險性較高，伴隨較嚴重的并發(fā)癥，如腦血管痙攣、腦積水以及術(shù)后再出血等。手術(shù)過程中由于對腦組織的牽拉、刺激了暴露的動脈瘤血管壁，會造成患者腦缺血、梗死、甚至死亡。采高血容量、血液稀釋和高血壓“3H”治療，可以改善腦缺血情況，減少術(shù)后并發(fā)癥及病死率［13］。動脈瘤破裂一般情況下后交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率低，前交通動脈瘤的發(fā)生率高。術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂出血會嚴重影響手術(shù)的預后，也是導致手術(shù)失敗和術(shù)后致殘、致死的重要原因之一，術(shù)中動脈瘤破裂增加了神經(jīng)功能缺失的發(fā)生，使預后變差。本次研究將血管痙攣、腦積水、術(shù)后再出血及其他疾病歸為有術(shù)后并發(fā)癥，研究顯示術(shù)后有并發(fā)癥的發(fā)生相對于無并發(fā)癥患者手術(shù)預后差。提示控制患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善患者預后。

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收稿日期:( 2015-02-18)

通信作者:魯曉花

基金項目:河北省科學技術(shù)廳成果(20142298)。

文章編號:1002-266X(2015)35-0055-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R739.41

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.020