經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄32例

黃壽國(臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄32例

黃壽國
(臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

摘要:目的觀察經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄的臨床效果。方法68例L4/L5椎間孔狹窄患者分為觀察組32例和對照組36例，對照組采用肌間隙入路椎間融合術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)治療，觀察兩組手術(shù)前后視覺模擬評分法(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分及術(shù)后6個月Nakai分級情況。結(jié)果觀察組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月VAS評分分別為(6.54±1.42)、(1.06± 0.43)、(0.93±0.36)、(0.72±0.28)、(0.61±0.27)分，對照組分別為(6.38±1.53)、(1.64±0.47)、(1.41± 0.29)、(1.26±0.30)、(0.92±0.31)分，兩組術(shù)后各時點(diǎn)分別與同組術(shù)前比較，P均＜0.05;兩組間術(shù)后各時點(diǎn)比較，P均＜0.05。觀察組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月ODI評分分別為(56.7±16.9)、(26.3±10.4)、(21.7± 9.5)、(20.8±8.9)、(18.4±7.8)分，對照組分別為(55.2±16.3)、(33.3±9.5)、(31.5±9.0)、(27.8±8.3)、(25.2±7.5)分，兩組術(shù)后各時點(diǎn)分別與同組術(shù)前比較，P均＜0.05;兩組間術(shù)后各時點(diǎn)比較，P均＜0.05。觀察組術(shù)后6個月Nakai分級優(yōu)19例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%;對照組分別為11、13、9、3例和66.7%;兩組優(yōu)良率比較，P＜0.05。結(jié)論脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄效果較好。

關(guān)鍵詞:脊柱后路;椎間盤鏡;椎間孔狹窄

椎間孔狹窄是臨床較為少見且特殊的腰椎管狹窄，其主要因素為腰椎間孔外側(cè)椎體后緣骨質(zhì)增生。臨床統(tǒng)計指出，75%的椎間孔狹窄位于L4/L5，一般情況下此椎間孔有足夠空間容納神經(jīng)根，避免卡壓神經(jīng)根［1］。當(dāng)椎間孔解剖異常或神經(jīng)根增粗時會卡壓神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)，且因炎癥介質(zhì)刺激與缺氧而出現(xiàn)損害。患者會出現(xiàn)下肢神經(jīng)根性疼痛、麻木與神經(jīng)功能損害等臨床癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作［2］。手術(shù)是治療該疾病的首要方法，肌間隙入路椎間融合術(shù)是其臨床常規(guī)術(shù)式，可短期內(nèi)穩(wěn)定病情，但遠(yuǎn)期療效有限，Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分與視覺模擬評分法(VAS)評分的改善效果不理想。2011年7月～2013年10月，我們采用經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄患者32例，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料L4/L5椎間孔狹窄患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:①患者表現(xiàn)為典型的腰腿疼痛，可累計L4、L5神經(jīng)根，表現(xiàn)為L4感覺神經(jīng)分布的膝關(guān)節(jié)附近疼痛及L5分布的小腿外側(cè)疼痛和麻木;②經(jīng)X片、CT及MRI檢查確診為L4/L5椎間管狹窄;③病變表現(xiàn)為站立位感覺疼痛和麻木表現(xiàn)加重，平臥位可緩解，保守治療3個月未見好轉(zhuǎn);④術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):腰椎退行性病變畸形、不穩(wěn)和椎間盤鈣化、單純的椎間盤脫出、游離或合并骨性椎管狹窄的患者;術(shù)后未能夠接受隨訪觀察的患者。根據(jù)患者意愿分為兩組，觀察組32例，男18例，女14例;年齡50～70(57.82±8.16)歲;病程6個月～3 a(2.2±0.8)a。對照組36例，男20例，女16例;年齡50～70(58.19±8.33)歲;病程6個月～4 a(2.5±0.9)a。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理觀察組:采用經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)。患者保持俯臥位，懸空病患腹部。使用0.5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，用C形臂X線定位并消毒鋪巾。于患者后背定位的間隙正中行1.5 cm切口。按照病變位置直至棘突下左側(cè)，使用骨膜剝離子分離。紗布止血后插進(jìn)導(dǎo)針且以序貫擴(kuò)張。環(huán)鉆傾斜35°時行椎弓板開窗，置入錐形工作通道，清理四周軟組織。套接窺鏡套管，調(diào)節(jié)好焦距與視野方向，使用刮匙分離椎板，咬骨鉗清理椎板與黃韌帶，且擴(kuò)充神經(jīng)通道。使用神經(jīng)牽開器牽開神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，用髓核鉗清理變性組織，將1mL

幾丁糖置入，有效防止神經(jīng)根粘連。術(shù)后沖洗椎管止血，置入引流管。對照組:采用肌間隙入路椎間融合術(shù)。患者實(shí)施氣管插管全麻后保持俯臥位，常規(guī)消毒后用X線定位，在棘突雙側(cè)約2.5 cm處切口。鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，充分暴露椎弓根入點(diǎn)，置入相適宜的椎弓根螺釘。使用雙極電凝止血，暴露纖維環(huán)，且以矩形狀切開。徹底清除間盤組織，用刮匙清理上下終板的軟骨，且用生理鹽水將其沖洗干凈。將松質(zhì)骨填進(jìn)且減壓，并擊入對應(yīng)腎形椎間融合器。磨鉆清理對策關(guān)節(jié)突處的關(guān)節(jié)軟骨帽，再行植骨融合。關(guān)閉傷口且不防止引流管。術(shù)后處理:囑咐患者取平臥位，并臥于硬板床上，背部骨折部位加墊靠枕，用以充分拉伸脊柱，臥床10～12 h/d。定期給予患者翻身、按摩，防止褥瘡。及時檢測患者血壓、心率等生命體征。鼓勵患者咳嗽，如患者存在排便不暢情況，需給予通便藥物。患者保守臥床治療5～8周后，佩戴腰圍保護(hù)后即可下床活動。

1.3 VAS評分、ODI評分、Nakai分級情況觀察觀察兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI評分及術(shù)后6個月Nakai分級情況。VAS評分:采用一條長10 cm的游動標(biāo)尺，一面兩端分別標(biāo)記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標(biāo)尺的另一面標(biāo)出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。ODI評分:功能障礙指數(shù)是用于腰腿痛患者自我評價功能障礙的問卷調(diào)查表，共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個備選答案(0～5分，0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個項(xiàng)目的選擇答案得分累加后，計算其與10項(xiàng)最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重，0為正常。量表中一共包括10項(xiàng)內(nèi)容:疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、旅行(郊游)。0～20分為優(yōu)，21～40分為良，41分以上為差。Nakai分級:分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu):患者癥狀、體征完全消失，不影響工作;良:患者癥狀、體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，可工作;可:患者癥狀、體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作和活動; 差:患者癥狀、體征未明顯改善，嚴(yán)重影響日常生活工作。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI評分比較見表1。觀察組術(shù)后6個月Nakai分級優(yōu)19例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%;對照組分別為11、13、9、3例和66.7%;兩組優(yōu)良率比較，P＜0.05。

表1　兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI評分比較(分，)

表1　兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI評分比較(分，)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05。

組別　n　VAS評分　ODI 評分觀察組32術(shù)前　6.54±1.42　56.7±16.9術(shù)后1周　1.06±0.43* #　26.3±10.4* #術(shù)后1個月　0.93±0.36* #　21.7±9.5* #術(shù)后3個月　0.72±0.28* #　20.8±8.9* #術(shù)后6個月　0.61±0.27* #　18.4±7.8* #對照組　36術(shù)前　6.38±1.53　55.2±16.3術(shù)后1周　1.64±0.47*　33.3±9.5*術(shù)后1個月　1.41±0.29*　31.5±9.0*術(shù)后3個月　1.26±0.30*　27.8±8.3*術(shù)后6個月　0.92±0.31*　25.2±7.5*

3　討論

椎間孔狹窄是一種脊柱退變性疾病，會導(dǎo)致神經(jīng)根卡壓，引發(fā)嚴(yán)重性腰腿痛，影響患者生活質(zhì)量。腰椎間孔主要由相鄰兩椎骨的上下切跡圍成，且由四個壁組成［4］。L4/L5神經(jīng)根雖然較粗，但為同序數(shù)椎間孔面積的1/5～1/4，具有較大的活動空間。但椎間孔內(nèi)外口為鑰匙孔形狀，下半為縫隙，其空間較小，且管內(nèi)有纖維隔。神經(jīng)根則被固定在狹窄的孔道內(nèi)，動靜脈通過此孔，因此實(shí)際空間較小［5］。誘發(fā)椎間孔狹窄的因素主要包括以下幾點(diǎn)［6］:①腰椎退行性變，患者腰椎間盤退變狹窄，促使椎間孔高度縮小，減少椎間孔寬度，膨出椎間盤，縮小了椎間孔;②由于假關(guān)節(jié)的形成與瘢痕壓迫，使得椎間滑脫，造成椎間隙狹窄、畸形與神經(jīng)根扭曲，且患者表現(xiàn)出根性卡壓癥;③由于椎間孔內(nèi)型椎間盤突出，導(dǎo)致髓核塊游離，對神經(jīng)根產(chǎn)生直接性刺激，產(chǎn)生椎間隙狹窄。

以往臨床報道，肌間隙入路椎間融合術(shù)是臨床治療該病的常規(guī)術(shù)式，可緩解臨床癥狀，但手術(shù)治療難度較大，對硬膜與周圍組織瘢痕粘連的分離較難，極易損害神經(jīng)根、撕裂硬膜。而椎間盤鏡經(jīng)脊柱后路屬于微創(chuàng)手術(shù)，對脊椎的穩(wěn)定性破壞較小，可實(shí)現(xiàn)椎間孔減壓與椎體間融合，有效降低了對脊柱后韌帶的破壞與損傷，減少對神經(jīng)根與硬膜的牽拉［7］。由于切口小可減少外界因素的刺激，手術(shù)痛苦、反應(yīng)小。可有效擴(kuò)張軟組織，不損害背側(cè)肌肉組織與脊柱節(jié)段，有效保障脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。患者早期可活動肢體并進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)及關(guān)節(jié)液循環(huán)，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低關(guān)節(jié)僵硬粘連情況［8］。在手術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下幾

點(diǎn)［9］:①術(shù)中應(yīng)實(shí)施開窗減壓術(shù)，可有效保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。②行椎間孔減壓時應(yīng)仔細(xì)、認(rèn)真，有效清除致壓因素外還應(yīng)辨別保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免誤傷神經(jīng)節(jié)。③術(shù)后妥善安置引流管，并保持通暢，預(yù)防醫(yī)源性椎管狹窄。本研究顯示，觀察組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分、ODI評分低于對照組，說明椎間盤鏡經(jīng)脊柱后路術(shù)可以最大限度使椎管徹底減壓、恢復(fù)傷椎高度，解除脊髓神經(jīng)受壓，穩(wěn)定脊柱，為脊柱融合提供保障，恢復(fù)腰椎正常功能，提高患者的生活質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6個月的Nakai分級優(yōu)良率高于對照組，表明L4/L5椎間孔狹窄患者應(yīng)用經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)的臨床療效優(yōu)于肌間隙入路椎間融合術(shù)，可恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形，促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)［10］報道相一致。

總之，經(jīng)脊柱后路椎間盤鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄效果較好，其可有效緩解患者機(jī)體疼痛，不對硬膜囊與神經(jīng)根產(chǎn)生牽拉，減少神經(jīng)牽拉傷，恢復(fù)了椎體高度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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收稿日期:( 2015-04-22)

文章編號:1002-266X(2015)35-0053-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R651.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.019