肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭并全身多處壓瘡的一例臨床護理

肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭并全身多處壓瘡的一例臨床護理

馬秀英1楊永靜2許靜1

馮歡3鄭慧新1

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學附屬新橋醫院門診部1

呼吸內科2、傷口門診3

【關鍵詞】肺炎；呼吸衰竭；壓瘡，全身多處；臨床護理

臨床資料

患者女，68歲，因原發性高血壓，蛛網膜下腔出血，反復肺部感染，昏迷3個月余，在當地醫院治療后癥狀緩解。10 d前因受涼后出現咳嗽、發熱，痰不能咳出，咯血、伴氣促，在當地醫院給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，抗感染、祛痰，營養神經等治療，效果差。2014年5月24日急診收入我院。入院診斷：肺炎(左肺上葉、雙肺下葉)；Ⅰ型呼吸衰竭；呼吸性堿中毒；全身多處壓瘡伴感染；高血壓病(3級，極高危)；顱內多發腦動脈瘤；雙側基底節區腔隙性腦梗塞；腦萎縮；腦積水；蛛網膜下腔出血；中度貧血；低鉀血癥；低蛋白血癥；Ⅱ型糖尿病；左側腘靜脈血栓形成。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏113次/min，呼吸23次/min，血壓116/70 mmHg。患者平車推入，被動體位，癡呆狀，呼之有反應，不言語，不能按囑動作，體型消瘦，貧血貌，呼吸急促，喉間可聞及痰鳴音。院外帶留置導尿管和鼻飼管，身體有多處壓瘡：有3處為黑痂或腐痂覆蓋的難以分期的壓瘡，分別為尾骶部13 cm×6 cm、右髖部6 cm×7 cm、左足踝外側2.5 cm×2.5 cm，均有大量膿液伴惡臭。Ⅲ期壓瘡2處，右肩部4.5 cm×3 cm×1.9 cm；左髖部3 cm×3 cm×2.3 cm，3點至6點方向潛行6 cm，12點方向潛行4 cm，大量膿性分泌物伴惡臭；Ⅱ期壓瘡3處，右腰部3 cm×1 cm、右足踝外側2 cm×2 cm；左背部1 cm×0.5 cm。壓瘡邊緣的皮膚均有不同程度的紅腫。Braden壓瘡危險計分評分為8分。血常規：白細胞13×109/L，中性粒細胞84.2%，紅細胞3.28×1012/L， 血紅蛋白88.0 g/L，紅細胞壓積28.5%；血沉77 mm/1 h；肝功能：白蛋白27.4 g/L，前白蛋白172.6 mg/L，ALT、AST均正常；腎功能正常；血糖8.8 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%；血氣分析：pH 7.524，PaCO226.7 mmHg，PaO275.7 mmHg，HCO2-22.2 mmol/L。入院后監測血糖，血壓，低流量吸氧，予以抗感染，止咳化痰，營養支持，維持水電角質平衡，降血壓，營養腦細胞及對癥治療，壓瘡創面根據評估結果，制定和實施傷口護理計劃。

護理及方法

一、基礎護理

患者入院時Braden評分為8分，為壓瘡極高危。予以氣墊床，受壓部位貼減壓敷料，并建立床頭翻身卡，2 h翻身1次，以緩解局部壓力，受壓部位在解除壓力30 min后壓紅區域不退色，縮短翻身間隔時間， 嚴格交接受壓部位皮膚情況[1]。保持皮膚的清潔、干爽，每日用溫水擦洗皮膚(包括肛周，會陰部)，擦洗的同時幫助患者進行肢體活動，維持關節的活動性與肌肉張力。保持床單位清潔，干燥、平整，無碎屑，臀下墊一次性尿墊，及時更換污染的床單和尿墊。便后及時擦洗干凈，以免污染創面，而引起創面二重感染。指導家屬多給患者喂水，以沖洗尿道。

二、營養支持

患者不能經口進食，蛋白質及營養攝入不足，其次全身多處壓瘡，滲液多，每天消耗大量的人體蛋白質、熱量和水分，阻礙組織修復和傷口愈合的能力。我們通過鼻飼管積極補充營養和水分，用50 ml注射器抽取高蛋白、高熱量，富含維生素A、C、葉酸及礦物質鋅、鐵、鎂等，易消化吸收的流質飲食，如牛奶，混合奶，菜汁、果汁以及腸內營養制劑(如蛋白粉等)，以不快于30 ml/min速度注入鼻飼管，以增強機體自身的抵抗力及組織修復能力，改善患者全身狀況，促進傷口愈合。

三、控制感染

治療初期患者白細胞13×109/L，時有低熱，創面大量膿液伴惡臭，邊緣紅腫。按醫囑給予抗菌素靜脈點滴，同時對創面進行清創，運用多效抗菌敷料填塞傷口基底部及潛行處控制感染，并保持傷口引流通暢，治療操作過程嚴格遵守無菌操作原則。

四、傷口處理

首次清創時，先用碘伏消毒傷口和周圍皮膚，用無菌手術剪清除腐痂和壞死組織，被黑痂覆蓋的創面上用一次性無菌手術刀片在黑痂上劃“井”字后，涂抹水膠體敷料水解膠并用透明敷貼密封創面，以軟化痂皮。次日用無菌手術剪將軟化的黑痂和壞死組織清除，直至露出新鮮組織。注意清除壞死組織時不可傷及正常組織，對于無法用手術剪清除的腐肉和黑痂，可用水解膠進行多次的自溶清創。清創后采用20 ml空針抽取生理鹽水對傷口脈沖式沖洗[2]。然后采用百克瑞多效抗菌敷料填充創面及潛行處，外用無菌紗布棉墊覆蓋，每日換藥1次，直到創面內無膿液流出，視敷料滲透情況改為每 2～3 d換藥一次。創面炎癥控制，肉芽轉紅后，用重組牛堿性細胞生長因子溶液聯合百多邦浸濕無菌紗布填充在創口內，外用紗布棉墊覆蓋包扎。其余幾處Ⅱ期壓瘡予以重組牛堿性細胞生長因子溶液和百多邦混合外涂創面，外用泡沫塑料覆蓋，每4 d換藥一次。換藥時嚴格無菌操作，保持引流通暢，引流要求以下次換藥取出敷料時傷口內無大量滲液滯留為標準，填塞引流條松緊要適宜，以填塞潛行或竇道的2/3為宜[3]。

五、心理護理

患者經過治療意識轉清醒，但不能言語，只能能過呻吟和眼神交流，加之長期臥床，大小便失控，家庭經濟困難，情緒非常低落。護理人員應經常與患者及家屬溝通，保持良好的護患關系，換藥時用手機播放舒緩愉悅的音樂，向患者及家屬介紹壓瘡進展情況。若創面向好的方向進展，用贊美的語言表達傷口情況，加強患者的信心，同時做好家屬的思想工作，囑咐家屬在患者面前保持積極樂觀的態度，將疾病的轉歸及預后進行介紹，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

結果

患者左背部、右腰部Ⅱ期壓瘡13 d愈合。右足踝Ⅱ期和右肩部Ⅲ期壓瘡25 d愈合，左足踝外側Ⅲ壓瘡32 d愈合。骶尾部、左髖部、右髖部壓瘡在治療和護理15 d滲液減少，臭味消失；58 d創面滲出液減少，100%紅色肉芽組織。96 d左右髖部壓瘡潛行明顯變淺，左髖部2.5 cm×2.1 cm×1 cm，4點方向潛行2.8 cm，12點方向潛行1 cm，骶尾部壓瘡愈合，見圖1。

注：A:尾骶治療前 ；B:尾骶部痊愈

壓瘡是局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血缺氧所致。是多因素相互作用的結果，外源性因素包括壓力、剪切力和摩擦力[4]，內源性因素包括營養不良、貧血、大小便失禁、感染等。壓瘡一旦形成，不僅患者帶來痛苦，加重病情，而且嚴重時會繼發感染而危及生命。本例患者基礎疾病嚴重，肺炎、呼吸衰竭所致的低氧血癥加重了壓瘡傷口的缺氧；低蛋白血癥阻礙了組織愈合，加重了傷口的感染；全身多處Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡，創面滲液多，丟失蛋白質多，加重了低蛋白血癥；加之長期臥床，不能自主翻身，髖部與尾骶部傷口由于大小便失禁極易受到糞便的污染和浸漬，使壓瘡愈合更加困難。所以處理壓瘡傷口首先要全面評估影響傷口愈合的全身因素，遵醫囑積極治療原發病，加強基礎護理和營養支持。其次，根據傷口的評估，制訂合理的傷口護理措施。在傷口護理過程中嚴格執行無菌操作技術，徹底清除壞死組織，控制感染。本例患者壓瘡感染面積大，長期臥床及營養不良，家庭經濟困難，給臨床護理和傷口換藥帶來困難，我們根據傷口細菌培養結果和傷口愈合的不同階段，結合患者的主觀愿望和經濟狀況針對性選擇性價比高的傷口敷料，在不影響療效的情況下，適當選用了傳統敷料，以減輕患者的經濟負擔。因此對本例患者在清創感染期選用百克瑞多效抗議菌敷料控制感染。多效抗議菌敷料系應用基因重組技術人工合成的生物復合酶制劑，主要由溶菌酶和溶葡萄球菌酶組成。在這兩種酶的共同作用下，形成對致病菌雙重破壁殺菌機制，能迅速殺菌，對G+、G-和真菌感染均有效，2 min內殺菌率達99.9%，對靜止期細菌同樣有效，其殺菌不通過細菌代謝環節抑菌，不易產生耐藥性[5]。溶葡萄球菌酶中的鋅可促進核酸和蛋白質的生物合成，提高細胞中堿性磷酸酶的活性，增加膠原含量，從而促進創面愈合。肉芽生長期采用的重組牛堿性生長因子是一種多功能細胞生長因子，對來源于中胚層和外胚層的細胞(如上皮細胞、真皮細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞等)均有促進增殖和分裂作用，從而促進上皮組織和神經纖維的生長，促進毛細血管再生，改善局部血液循環，加速創面愈合，縮短修復時間[6]。百多邦抗菌譜廣， 抗菌力強，不易產生耐藥性，臨床用于多種細菌感染性皮膚疾病， 能有效控制金黃色葡萄球菌、鏈球菌等微生物生長繁殖[7-8]。因此，在清創炎性期采用百克瑞多效抗菌敷料控制感染，肉芽生長期采用重組牛堿性細胞生長因子聯合百多邦既能控制局部的感染，又能促進壓瘡的愈合，使治療時間縮短。

參考文獻

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2彭青, 蔣琪霞, 周昕, 等. 1例系統性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹傷口處理及壓瘡預防護理[J]. 實用臨床醫藥雜志，2011, 15(18)：148-150.

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6楊麗萍, 尹婕, 程瑩瑩. 重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼凝膠在眼部皮膚外傷的應用與護理[J].醫學研究生報, 2011, 24(7): 736-737.

7徐杰, 左金華. 堿性成纖維細胞生長因子促進血管再生的研究進展[J]. 實用醫學雜志, 2008, 24(24): 4317-4318.

8樊躍忠. 百多邦治療褥瘡的護理體會[J]. 現代診斷與治療, 2013, 24(16): 3830-3831.

(本文編輯：黃紅稷)

馬秀英，楊永靜，許靜，等. 肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭并全身多處壓瘡的一例臨床護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 271-272.

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收稿日期：(2015-02-10)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：鄭慧新，Email：1838898873@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.036