神經(jīng)外科患者合并中高滲性非酮癥糖尿病昏迷的觀察及護(hù)理

張?jiān)萍t山東省昌樂縣人民醫(yī)院，山東濰坊 262400

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）繼發(fā)于顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤等神經(jīng)外科疾病，其死亡率高達(dá)50%~70%[1-2]。由于HNDC的早期癥狀主要為幻覺、煩躁、嗜睡、定向障礙等神經(jīng)外科癥狀，易和原發(fā)病相混淆，因而其臨床常被忽視。若對患者病情無確切的早期診斷，則會延誤治療，導(dǎo)致護(hù)理不當(dāng)，使患者在短期內(nèi)死亡。因此，為探討神經(jīng)外科并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，該研究選取該院2010—2014年收治的神經(jīng)外科HNDC患者47例作為對象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的神經(jīng)外科HNDC患者47例，其中男26例，女21例，年齡28~67歲，平均（42.1±12.3）歲。原發(fā)病類型：顱腦損傷24例，顱內(nèi)腫瘤15例，腦血管疾病8例。合并糖尿病者29例。

1.2 治療方法

確診后，所有患者立即停用脫水劑、激素、利尿劑以及含糖溶液，計(jì)算補(bǔ)液量后通過3條通道進(jìn)行補(bǔ)液：①靜脈滴注生理鹽水；②胃管注入溫開水；③靜脈滴注小劑量胰島素。開始治療后，嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖、尿糖、尿酮及血電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。

1.3 護(hù)理

1.3.1 早期診斷 該組47例患者均曾大量使用脫水劑，之后1周內(nèi)診斷出34例HNDC患者，說明大劑量脫水劑是HNDC的誘因之一。該組合并糖尿病者29例，25例在1周內(nèi)確診為HNDC，提示糖尿病也是HNDC的早期誘因之一。因此，對于伴有糖尿病及應(yīng)用了大劑量脫水劑的患者，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)觀察。應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者每日的出入量，出入量相差較大者，說明其出現(xiàn)了不同程度的脫水癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，糾正脫水，防止脫水加重、血鈉、血糖升高而誘發(fā)HNDC。

1.3.2 補(bǔ)液 HNDC的早期癥狀為幻覺、煩躁、嗜睡、定向障礙等，繼而昏迷。患者常伴有重度脫水，脫水量可達(dá)體重的10%以上，因此，體內(nèi)補(bǔ)液是挽救HNDC的關(guān)鍵措施。可通過靜脈滴注生理鹽水或胃腸道輸入溫開水進(jìn)行補(bǔ)液。補(bǔ)液時(shí)，準(zhǔn)確控制液量和速度，防止補(bǔ)液過快而引發(fā)腦水腫：先在2h內(nèi)補(bǔ)充1000~2000mL，第2~6h補(bǔ)充1000~2000mL，第1天內(nèi)補(bǔ)液總量控制在4000~5000mL（嚴(yán)重脫水者可適當(dāng)提升）。余下液量在第2~3天內(nèi)均勻輸入。對于補(bǔ)液量大者，可適當(dāng)輸注白蛋白，防止腦水腫。對于出現(xiàn)嘔吐者，可肌注胃復(fù)安等，并適當(dāng)減緩補(bǔ)液速度。對于合并消化道出血者，不適宜進(jìn)行胃腸道補(bǔ)液[3]。

1.3.3 降低血糖 針對HNDC患者血糖升高的癥狀，可于靜脈持續(xù)滴注小劑量胰島素，滴注速度控制在0.1U/（kg·h），血糖下降速度控制在3.9~6.1mmol/L，使血糖穩(wěn)定下降，防止滴注過快而產(chǎn)生低血糖或低血鉀，進(jìn)而誘發(fā)腦水腫。同時(shí)，靜脈滴注胰島素后，嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖、尿糖、尿酮及血電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整滴注速度及胰島素用量。

1.3.4 酸堿平衡 患者大量補(bǔ)液及持續(xù)滴注胰島素后，血鉀可能迅速下降，因此，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)同時(shí)輸入鉀，以維持酸堿平衡。但鉀的輸入速度不應(yīng)超過20mmol/（L·h），與葡萄糖或生理鹽水混合輸入的速度不可超過 40mmol/（L·h），且應(yīng)在 2~3d內(nèi)輸注完成。病情穩(wěn)定后，改為口服。此外，當(dāng)血鉀含量高于5.5mmol/L或尿量低于30mL/h，應(yīng)暫停補(bǔ)鉀。

經(jīng)積極補(bǔ)液后，若患者血糖控制在13.9mmol/L以下，可用胃內(nèi)注水法進(jìn)一步降低血鈉，必要時(shí)，可給予速尿劑。在補(bǔ)液過程中，嚴(yán)格檢測血鈉含量，將其降低速度控制在12mmol/（L·d）以內(nèi)，防止血鈉下降過快造成神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘。

2 結(jié)果

經(jīng)積極補(bǔ)液護(hù)理后，該組47例患者中，2~3d蘇醒24例，7d內(nèi)蘇醒19例；3例因顱腦損傷病情過重，于7~14d內(nèi)蘇醒；另一例患18d蘇醒。

3 討論

神經(jīng)外科HNDC患者的常見誘發(fā)因素為：手術(shù)刺激、脫水、應(yīng)激反應(yīng)等，研究表明，應(yīng)用大劑量脫水劑是其HNDC的主要誘因。在上述因素的誘發(fā)下，機(jī)體高血糖、高鈉、高滲、血容量低，細(xì)胞被迫丟失水分以維持滲透平衡，導(dǎo)致細(xì)胞脫水，使患者出現(xiàn)昏迷癥狀[1-3]。因此，對于應(yīng)用大劑量脫水劑及合并糖尿病者，應(yīng)加強(qiáng)病情判斷，嚴(yán)格記錄早期出入量和尿量，及時(shí)補(bǔ)充液體改善高滲，糾正脫水，持續(xù)滴注小劑量胰島素以穩(wěn)定降低血糖。

[1]劉春桃.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的觀察及護(hù)理[J].右江醫(yī)學(xué),2002（3）:266-267.

[2]劉玉娣.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的搶救與護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011（22）:43-44.

[3]謝芳.高滲性昏迷的治療與護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009（19）:1700-1703.