妊娠糖尿病及其診斷和處理

史帥帥

大安市第三人民醫(yī)院，吉林大安 131300

妊娠糖尿病及其診斷和處理

史帥帥

大安市第三人民醫(yī)院，吉林大安 131300

妊娠糖尿病危害孕婦、胎兒和新生兒的健康，并可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，影響胎兒的正常生長發(fā)育，甚或出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和畸形兒等。所以，在妊娠期應(yīng)加強孕婦監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和診斷妊娠糖尿病孕婦，及早采用飲食和運動治療的方法，必要時合理應(yīng)用胰島素（治療酮癥酸中毒）控制血糖在正常范圍，并積極加強孕期母兒監(jiān)護，根據(jù)孕婦實際情況合理選擇分娩時機和分娩方式，做好分娩期和產(chǎn)后處理，保證母兒健康。

妊娠糖尿病；診斷；治療；胰島素

妊娠糖尿病包括糖尿病合并妊娠（約占20%）和妊娠期糖尿病（約占80%）兩種情況，后者多數(shù)在產(chǎn)后糖代謝恢復正常，增加了將來患2型糖尿病的幾率。妊娠糖尿病可危害母兒健康，應(yīng)注重其早期診斷、治療和分娩期的處理。

1 妊娠糖尿病對母兒的影響

1.1 對孕婦的影響

①高血糖可致胚胎發(fā)育異常、畸形甚或死亡，流產(chǎn)率達15%～30%。②血糖控制不佳的的孕婦易發(fā)生感染，此時可加重代謝紊亂甚或出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；妊娠期糖尿病存在嚴重胰島素抵抗和高胰島素血癥，妊高征的發(fā)生機會較高，約為非糖尿病孕婦的2～4倍；胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多，羊水過多發(fā)生率較高。③巨大兒發(fā)生后增加了難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、剖宮產(chǎn)的幾率。④妊娠期糖尿病孕婦再次妊娠復發(fā)率和遠期2型糖尿病發(fā)生率均較高。

1.2 對胎兒和新生兒的影響

①妊娠早期高血糖可抑制胚胎發(fā)育，胎兒生長受限。②流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦，與高血糖密切相關(guān)。③新生兒可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征和低血糖。其中新生兒發(fā)生低血糖主要是由于其脫離高血糖母體環(huán)境后，依然患有高胰島素血癥，如果不及時補充糖，則極易發(fā)生低血糖，危及患兒生命。

2 診斷和輔助檢查

通過調(diào)查患者的糖尿病家族史、年齡是否在30歲以上、肥胖史、巨大兒分娩史、無原因反復流產(chǎn)史、死產(chǎn)史、死胎率、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史、胎兒畸形史等相關(guān)因素，并結(jié)合輔助檢查即可明確診斷。

2.1 尿糖檢查

若患者尿糖呈現(xiàn)陽性則鑒別是否為娠期生理性糖尿，若患者血糖為陰性應(yīng)進一步篩查空腹血糖或在不同妊娠期進行糖篩、葡萄糖耐量試驗。

2.2 空腹血糖檢查

空腹血糖如果兩次或兩次以上在5.8 mmol/L以上者則診斷為妊娠糖尿。

2.3 葡萄糖篩查

一般在妊娠24～28周進行。方法為：在200 mL水中溶解50 g葡萄糖粉，5 min內(nèi)用完，1 h后測定血糖值在7.8 mmol/L以上者為篩查陽性，應(yīng)進一步檢查空腹血糖，異常者診斷為糖尿病，檢查結(jié)果正常者行葡萄糖耐量試驗。

2.4 葡萄糖耐量試驗

糖耐量試驗一般用糖為75 g。檢測方法為空腹12 h后口服75 g葡萄糖，血糖正常值上限為空腹5.6 mmol/L，1 h 10.3 mmol/L，2 h 8.6 mmo1/L，3 h 6.7 mmol/L。僅1項高于高限值診斷為糖耐量異常，其中2項或以上超過高限值可診斷為妊娠糖尿病。

3 治療、監(jiān)護和分娩期處理

對于妊娠糖尿病孕婦，在妊娠期應(yīng)注意采取各種措施控制血糖。一般孕婦饑餓感不明顯，空腹血糖檢測值在3.3～5.6 mmol/L之間，餐前30 min血糖檢測值在在3.3～5.8 mmo1/L之間，餐后2 h血糖檢測值在在4.4～6.7 mmol/L之間，夜間血糖檢測值在4.4～6.7 mmol/L之間，為妊娠期血糖控制滿意標準。

3.1 飲食治療

飲食控制很重要，屬于基礎(chǔ)性治療。飲食治療方案要講求個體化，并不斷進行調(diào)整，其基本原則是保證和提供妊娠期間所需的熱量和營養(yǎng)素，防止餐后高血糖或饑餓酮癥的發(fā)生，保證母體健康和胎兒正常生長發(fā)育。

3.2 藥物治療

對飲食治療不能控制的糖尿病孕婦，治療選擇的藥物為不能透過胎盤屏障的胰島素，一般不選用其他降糖藥物，但可適當選用中藥及其制劑進行治療。合并酮癥酸中毒者，在血氣、血糖和電解質(zhì)監(jiān)測的基礎(chǔ)上針對具體情況給予對癥治療，同時應(yīng)靜脈滴注胰島素0.1U/（kg·h）。應(yīng)用過程中，每1～2 h監(jiān)測1次血糖。如血糖值在13.9 mmol/L以上時，應(yīng)在生理鹽水中加入適量胰島素進行靜脈滴注；如血糖值在13.9 mmo1/L以下，應(yīng)靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液加入適量胰島素，待酮體轉(zhuǎn)陰后改為皮下注射胰島素。

3.4 孕期母兒監(jiān)護

至妊娠第10周每周檢查1次。妊娠中期應(yīng)每2周檢查1次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，應(yīng)根據(jù)血糖檢測值和患者實際情況及時調(diào)整胰島素的劑量。每月檢查眼底是否出現(xiàn)異常變化，并測定腎功能和糖化血紅蛋白含量。妊娠32周以后每周檢查血壓、水腫、尿蛋白情況1次，注意觀察胎兒成熟度、胎兒發(fā)育、胎兒胎盤功能等項目，如有異常需極早住院治療。

3.5 分娩時機和分娩方式的合理選擇

①根據(jù)患者實際情況，使終止妊娠時間盡量推遲。②妊娠糖尿病伴有巨大兒、胎盤功能不佳、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程在10年以上，伴視網(wǎng)膜病變和腎功能損害、重度子癇前期、有死胎史的孕婦，應(yīng)降低其剖宮產(chǎn)指征。

3.6 合理處理分娩期

①合理調(diào)整胰島素劑量，要嚴密觀察血糖、尿糖和酮體是否出現(xiàn)異常變化，加強胎兒監(jiān)護。②陰道分娩者，臨產(chǎn)時情緒緊張和疼痛血糖變化程度較大，此時不易掌握胰島素用藥劑量，而對母兒來說嚴格控制產(chǎn)時血糖水平十分重要。③選擇剖宮產(chǎn)者，術(shù)前1 d不用晚餐前胰島素，手術(shù)當日停止皮下注射胰島素，術(shù)日早晨監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體水平，根據(jù)其空腹血糖水平和平時胰島素用量，合理調(diào)整胰島素用量，持續(xù)靜脈滴注。術(shù)后每2～4h 測1次血糖，直至飲食恢復如常。

3.7 產(chǎn)后處理

①產(chǎn)褥期胎盤排出后，應(yīng)根據(jù)實際情況確定是否應(yīng)用胰島素。②新生兒出生時，應(yīng)測定血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂等項目，尤其孕期血糖控制不佳者需監(jiān)護，重點防止新生兒低血糖發(fā)生，在哺乳開始時定期滴服葡萄糖溶液。

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[3]張秀蓮.中醫(yī)治療妊娠合并糖尿病效果的臨床觀察[J].糖尿病新世界，2014，34（14）:48.

R714.2

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1672-4062（2015）02（a）－0141-01

2014-11-07）

史帥帥，吉林大安人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床和研究工作。