老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期的護理干預

閉金玉　廣西醫科大學第八附屬醫院　廣西貴港市人民醫院麻醉科　537100

老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期的護理干預

閉金玉廣西醫科大學第八附屬醫院廣西貴港市人民醫院麻醉科537100

摘要目的：探討老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期安全有效的護理。方法：回顧并總結2013年1月-2014年3月92例老年患者，全麻鼻內窺鏡術后帶氣管導管入麻醉復蘇室(PACU)的護理，根據老年患者的生理特點，進行有效的護理干預，適當延長在PACU觀察治療時間。結果：92例老年患生命體征平穩，并發癥得到及時有效的處理，均平安送回病房。結論：老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期應嚴密觀察患者病情變化，針對常見的或可能發生的并發癥，采取有預見性、個性化的護理干預，減少手術及麻醉并發癥的發生，確保患者安全度過麻醉蘇醒期。

關鍵詞老年患者鼻內窺鏡全麻麻醉蘇醒期護理

鼻內窺鏡手術已成為近幾年來耳鼻喉科臨床上治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔腫瘤的理想方法，它具有精確、微創、快捷安全的優點，大大減少了手術并發癥的發生，恢復患者鼻竇的通氣和引流功能。不僅能徹底切除病變，而且還能保留正常組織和結構，因而在臨床上得到廣泛的開展[1]。經口插管全麻可不受手術范圍和時間的限制，氣管插管有利于術中氣道管理，防止血液誤吸。現將老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期的護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組92例患者中，男53例，女39例，年齡60～78歲。其中單純性鼻竇炎30例，鼻竇炎合并鼻息肉46例，上頜竇囊腫10例，鼻腔腫瘤6例；合并高血壓26例、慢性心肺疾病21例、糖尿病18例。

1.2麻醉方法開放靜脈, 麻醉誘導:采用靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.7mg/kg，快速誘導氣管內插管，插管成功連接麻醉機進行機械通氣。麻醉維持: 舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨，術中生命體征平穩，手術結束帶管送PACU，平均復蘇時間90～150min。

1.3護理方法

1.3.1入室護理： 接到患者即將進入PACU時，根據麻醉醫師的醫囑，設定呼吸機的參數，使呼吸機處于待機狀態，隨時準備迎接復蘇患者。患者入PACU后，氣管導管接頭與簡易呼吸器分離連接呼吸機通氣，檢查氣管插管的深度以及外固定膠布的牢固性，聽診雙肺呼吸音是否對稱。迅速建立監護，持續監測患者的血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。及時吸凈從后鼻孔流入口腔的血性分泌物，觀察血性分泌物性質和量。同時因大部分患者術中采用艾司洛爾合用硝酸甘油靜脈泵入控制性降壓，減少術野出血，入室后要注意觀察血壓、心率的變化，防止低血壓發生。輕輕呼喚患者，判斷患者意識是否已經開始恢復。由于老年患者生理儲備受限，對未清醒患者不宜積極催醒，應適當等待讓其自然蘇醒。

1.3.2拔管期護理： 老年患者由于各臟器功能的改變及多伴有慢性心、肺疾病，代償能力減退。在麻醉蘇醒過程中，對患者而言最危險的是術后拔管[2]。鼻內窺鏡術后鼻腔填塞，經鼻呼吸不暢，為了防止血性分泌物誤吸。要求在患者意識清醒，自主呼吸恢復良好，咳嗽吞咽等保護性反射完全恢復，生命體征平穩，鼻腔血性分泌物明顯減少，確保經口呼吸暢通再拔除氣管導管。全麻拔管期間麻醉藥物作用的消退，鼻腔填塞脹痛、氣管插管刺激氣道等原因可能會發生一系列不良反應，包括血壓升高、心動過速、劇烈嗆咳、躁動、顱內壓升高以及心肌缺血等，對于本身患有心腦血管疾病的老年患者來說可能引起心腦血管并發癥(如心肌缺血、心肌梗死、腦血管意外等)。在全麻拔管前，按醫囑合理使用鎮痛和鎮靜藥，有效控制拔管期心血管反應，減少蘇醒期內躁動、嗆咳等不良反應，使全麻患者蘇醒期內更安全、舒適。對高血壓老年患者在吸痰拔管前2～5min按醫囑給予靜注β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg，預防性使血壓下降20%，維持拔管期循環穩定。在確定可以拔管的同時，應備好呼吸面罩，口咽通氣道以備不測。吸痰時容易發生低氧血癥，吸痰前后呼吸機給純氧 1～2min，盡量縮短吸痰時間，每次以 5～10s為限，切忌長時間吸引，以免發生缺氧[3]。吸痰時先吸凈氣管內痰液再吸凈口咽分泌物，抽凈氣管套囊的氣體，平穩拔除氣管導管，吸凈口腔分泌物或囑能較好配合的患者將口腔分泌物吐出，面罩吸氧4～6L/min。

1.3.3拔管后護理： 氣管導管拔除后內環境短期內變化劇烈，也是患者發生意外的危險期。拔管時患者雖然由麻醉狀態轉至清醒，但體內殘留的麻醉藥仍具有不同程度的鎮靜作用，一旦氣管導管等刺激除去，患者有可能又進入深睡不醒狀態，應加強呼吸道護理。(1)老年患者口咽部肌肉松弛，對各種麻醉藥物的代謝作用緩慢，麻醉藥物或肌松藥物的殘留作用，拔管后當其仰臥時由于重力的作用,易發生舌后墜,堵塞上呼吸道，SpO2進行性下降。輕者取患側臥，面罩給氧4～6L/min；重者立即托起患者下頜打開氣道，雙手扣緊面罩給氧6～8L/min，必要時置入口咽通氣道[4]解除舌后墜引起的上呼吸道梗阻。側臥位可緩解舌后墜引起的不全性上呼吸道梗阻，同時也有利于口咽部血性分泌物排出，避免誤吸[2]。(2)分泌物或其他操作如吸痰和口咽通氣道刺激，易發生喉痙攣，既往有哮喘史的老年患者, 更要警惕喉痙攣發生。發生喉痙攣時應立即停止任何刺激性操作，托起患者下頜打開氣道，簡易呼吸器100%純氧面罩加壓給氧，必要時二次經口氣管插管接呼吸機支持治療。(3)老年患者支氣管黏膜上皮變薄、退化、咳嗽無力。鼻內窺鏡術后止血紗、膨脹海綿填塞鼻腔引起呼吸不暢，前鼻孔常有血水樣分泌物滲出，造成患者精神緊張恐懼，應耐心解釋安慰患者，囑其張口呼吸。同時給予去枕平臥頭偏一側或側臥位，有利于分泌物自然流出。從后鼻孔流入咽部的血性分泌物，囑勿咽入胃中，以免掩蓋出血或引起惡心嘔吐、誤吸。肺誤吸的護理關鍵在于預防，對已清醒患者予以語言上的安慰，以減輕其焦慮情緒, 及時清理呼吸道分泌物，盡量減少吸痰次數，避免反復吸引對咽喉刺激，患者予以去枕平臥、頭偏向一側，保持呼吸道通暢[5]。(4)老年患者肝腎對藥物代謝緩慢，使用鎮痛藥必須慎重。給藥后嚴密觀察患者的呼吸頻率、幅度及意識水平，持續監測SpO2,經常喚醒深睡患者并督促其深呼吸，必要時使用小劑量納絡酮拮抗，暫時關閉鎮痛泵。

2結果

92例老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期：(1)發生舌后墜5例，發生率5.43%。3例舌后墜引起呼吸道不完全梗阻者取患側臥，面罩給氧4～6L/min，SpO2很快回升；2例舌后墜引起呼吸道完全梗阻者立即托起患者下頜開放氣道，雙手扣緊面罩給氧6～8L/min，5min SpO2逐漸回升。(2)發生喉痙攣3例，發生率3.26%。2例經托起患者下頜開放氣道，面罩加壓給氧后患者SpO2逐漸恢復正常；1例有哮喘史患者經開放氣道，面罩加壓給氧，靜注10mg地塞米松，SpO2回升困難。立即協助麻醉醫師再次經口氣管插管接呼吸機支持治療，同時靜滴氫化可的松和氨茶堿，于150min拔管后安全送回病房。(3)發生呼吸抑制13例，發生率14.13%。主要表現為深睡、呼吸頻率慢而淺，甚至有自主呼吸暫停現象，SpO2<90%。在喚醒和督促其深呼吸，暫時關閉鎮痛泵等處理，患者SpO2逐漸恢復正常。(4)26例合并高血壓患者拔管期血壓未高出術前的15.00%，拔管期循環穩定，無心腦血管并發癥發生病例。

3討論

隨著我國人口日趨老齡化，醫療水平和生活質量的要求不斷提高，越來越多老年患者接受全麻鼻內窺鏡鼻腔及鼻竇手術。老年患者各臟器功能下降及多伴有慢性心、肺疾病，代償能力減退，對手術和麻醉的刺激耐受差；全麻術后麻醉藥物殘余，吸痰拔管刺激，鼻腔止血紗膨脹海綿填塞引起呼吸不暢、脹痛不適以及鼻腔血性分泌物滲出，麻醉蘇醒期容易出現呼吸循環等并發癥。因此在老年患者全麻鼻內窺鏡術后麻醉蘇醒期護理中，PACU護理人員必須掌握一些老年醫學的知識，對老年患者進行整體評估，加強監護，密切觀察患者病情變化。護理人員不但要具有熟練的操作技能，密切配合麻醉醫師急救，還要有高度的責任心和耐心，適當延長在PACU觀察治療時間，針對常見的或有可能發生的并發癥，采取有預見性、個性化的護理干預，減少手術及麻醉并發癥的發生，確保患者安全度過麻醉蘇醒期。

參考文獻

[1]胡躍馨，張紅春，農國田．鼻內鏡下鼻竇炎鼻息肉手術的療效分析〔J〕．中國醫藥指南，2013，11(14):637-638.

[2]鐘泰迪，主編．麻醉蘇醒期病人的管理〔M〕．北京：人民衛生出版社，2003：57-58，97-98.

[3]鄭文美，祁海鷗，陳肖敏，等．108例全身麻醉留置雙腔氣管插管患者麻醉恢復期的護理〔J〕．中華護理雜志，2011，46(1)：39．

[4]洪黎霞,閔立霞．口咽通氣道在舌后墜病人中的應用〔J〕．臨床護理雜志，2009，8(4)：47-48.

[5]鄭群燕．麻醉恢復室中全身麻醉術后呼吸異常患者的護理〔J〕． 解放軍護理雜志，2011，28(6A):50-51.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-07-28

中圖分類號：R473.76

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)04-0528-03