心導管術中低血壓的原因分析及護理對策

趙春燕 黃立紅

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193）

冠狀動脈介入術,目前正廣泛應用于臨床，冠脈介入治療可能導致與心臟病有關的并發癥，其中低血壓是一種極其危險的并發癥，如搶救不及時可引起嚴重后果,甚至死亡。分析低血壓發生的原因進行有效的預防和搶救十分必要。本文通過總結46例患者術中和術后引起低血壓的相關因素并進行回顧性分析，以期在臨床工作中對相應高危因素引起重視，從而減少并發癥的發生。

1 臨床資料

2012年6月至2013年1月在我院行冠脈介入術300例患者中有46例患者出現低血壓，其中良性后果42例包括暈針4例，迷走反射20例，過敏性反應1例，血容量不足 6例，導管操作相關的低血壓9例,心律失常 2例；惡性后果4例包括冠脈急性閉塞1例，嚴重無復流 1例，心包填塞 2例。46例患者經積極救治后血壓均恢復正常。

2 原因分析

2.1 暈針 本組4例，多發生于女性體質較弱的患者。患者表現為面色蒼白、大汗出、血壓下降等現象。多由于患者精神過度緊張，注射局麻藥時局部進針刺激導致。

2.2 迷走反射性低血壓 本組20例，多發生于女性老年患者。患者表現為胸悶、惡心嘔吐、全身汗出、心率減慢、血壓降低。多由于入量不足、精神緊張、局部疼痛刺激、導管刺激等均可引起。經過對癥處理大多數發作時間短暫。

2.3 血容量不足 本組6例，患者多表現為心率增快，血壓下降。多發生于術前進食及飲水過少、術中汗出過多、造影劑的使用造成滲透性利尿、術中出血過多、補液量不足，導致血容量不足而出現低血壓。

2.4 急性過敏反應 本組1例，由于造影劑過敏而引發。早期患者出現打噴嚏、流眼淚、結膜充血水腫、皮疹、隨之血壓開始降低，經地塞米松靜脈注射、快速補液應用升壓藥等措施血壓逐漸回升。

2.5 導管操作原因 本組9例。

2.5.1 冠脈開口異常 大多數患者伴有長期高血壓、動脈硬化，主動脈迂曲從而造成冠脈開口異常，導管與冠脈開口不同軸，在調整導管位置過程中出現深插、超選，堵塞血管，血壓驟降。回撤導管血壓即可恢復。

2.5.2 冠脈開口處病變 左主干開口處有較嚴重的狹窄病變及多支血管病變，行球囊擴張支架置入術時，在置入球囊瞬間直接影響血流灌注，造成血壓驟然降低。經迅速回撤球囊后血壓恢復正常。

2.5.3 冠脈痙攣 急性血栓形成，本組1例患者在支架植入術中，靶病變血管或鄰近靶病變血管出現急性血栓，使其發生閉塞，直接影響血流灌注，血壓驟降。經處理靶病變成功植入支架后血壓恢復正常。

2.5.4 冠脈無復流 本組1例患者行支架治療后出現無復流現象直接影響血流動力學，心率減慢、血壓驟然下降。經補液，無復流改善后血壓恢復正常。

2.5.5 冠狀動脈穿孔致心包填塞 本組2例，發生在開通慢性閉塞病變時，由于血液及造影劑流入心包，形成心包填塞，壓迫心臟，射血減少伴隨血壓急劇下降。經補液，球囊擴張及魚精蛋白關閉穿孔及心包引流等措施后血壓恢復正常

3 護理對策

3.1 心理調護 患者入導管室后護士要熱情接待、在手術準備過程中，要與患者多溝通交流，主動介紹環境及配合注意事項以及有可能出現的一些反應均屬正常現象，讓其有思想準備，緩解緊張焦慮的情緒。

3.2 一般護理 協助患者平臥于導管床上，加床檔保護避免墜床。吸氧、測量血壓、輸液，（必要時扎留置針雙液路，連接三通）連接心電監護并描記心電圖。

3.3 術前準備 備齊急救藥品，提前抽吸多巴胺、阿托品以備急用。除常規造影導管外還需準備球囊、支架、導絲等。備好臨時起搏器、氣管插管、心包穿刺用物、除顫儀提前調試性能、調整參數、電極板涂好導電膏備用。

3.4 術中嚴密觀察 心電監護是最直接反應患者病情變化的重要方式，術中密切監測血壓、心率、心律、心電圖變化。發現異常及時提示術者，分析原因，采取相應措施并積極配合搶救工作。

3.4.1 出現血壓降低首先排除導管崁頓、超選，回撤導管，血流灌注后血壓即可回升。

3.4.2 由于迷走反射所致血壓降低，立即去枕平臥，囑患者頭偏向一側，備好污物袋，將嘔吐物收集到污物袋內，防止患者窒息及污染手術臺。遵醫囑靜脈注射阿托品0.5 mg，1～2 min心率無變化再追加0.5～1 mg；血壓明顯下降時，靜脈注射多巴胺3～5 mg，視病情可反復追加，同時快速擴容補液，維持有效循環血量，直至血壓恢復。

3.4.3 過敏反應引起的血壓降低需立即停止使用可疑引起過敏反應的藥物，保持氣道通暢，吸氧，輕度過敏靜脈注射地塞米松5～10 mg，擴充血容量，靜脈滴注生理鹽水或膠體液，過敏性休克首選靜脈推注腎上腺素。

3.4.4 血栓形成血管急性閉塞引起的血壓驟降，靜脈留置針雙液路，遵醫囑多巴胺10～20 mg靜脈推注，如效果不滿意加量使用。根據患者癥狀、體重及血壓恢復情況可多巴胺維持量靜脈泵入；急性血栓形成患者，排除消化道及腦出血病史可使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班，根據患者體重冠脈直接給藥，3 min內靜脈注射負荷量10 ug/Kg.min,如需持續用藥，按0.15 ug/Kg.min。接好微量注射泵，維持靜脈注入。同時準備好血栓抽吸導管及遠端保護裝置。

3.4.5 冠脈無復流引起的血壓驟降，準備好血管擴張劑，如維拉帕米、腺苷、硝普鈉以及GpIIb/IIIa受體拮抗劑等。同時準備配合使用IABP機器，接好電源調整至使用狀態。有條件者可使用斑塊旋切及抽吸裝置。

3.4.6 冠脈穿孔引起血壓降低，發現造影劑漏入心包后，立即用球囊在穿孔處或近端長時間低壓擴張，同時用魚精蛋白對抗肝素，直至漏口封閉。如患者出現惡心、嘔吐、心率增快、血壓持續下降心包壓塞癥狀，準備穿刺引流，并備血，需要時行自體血液回輸。充分補充液體增加體循環，改善低血容量。

3.4.7 再灌注損傷引起低血壓，急診冠脈支架術后，血流再通瞬間再灌注損傷，伴隨心律失常、如室速、室顫等，遵醫囑靜脈推注可達龍、多巴胺等，必要時電復律，竇性心律恢復，血壓回升。

4 小結

冠脈介入術是冠心病的首選治療方法。術中，由于患者緊張、導管和造影劑的刺激及冠脈開口異常、冠狀動脈狹窄，心肌收縮力減弱、心律失常等均可出現一過性低血壓及心率減慢的現象。另外，急性血栓形成致血管急性閉塞,冠脈無復流或慢血流[1]，再灌注損傷[2]及冠脈穿孔等介入并發癥亦會導致低血壓的發生。因此，術前做好適當的心理調護[3]及充分的術前準備，術中嚴密觀察心電及血壓動態變化,及時發現異常，針對不同誘因迅速作出準確判斷并積極給予適當的急救措施，避免不良后果，保障患者的生命安全。

〔1〕 何明，丁紹平，胡東升.PCI術中慢血流及無復流的臨床研究[J].中國醫療前沿，2012,7(16):22-23.

〔2〕 段巧言.急診PCI術中低血壓的原因分析及護理 [J].白求恩軍醫學院學報,2012，10（3）:252-253.

〔3〕 趙淑彩.心臟介入術中并發低血壓的原因分析和護理對策[J].醫學論壇，2010,14(1):42-43.