2例維持性血液透析合并主動脈夾層患者的護理

邢曉楠

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

主動脈夾層（aortic dissection AD）又稱主動脈分裂或主動脈夾層動脈瘤(aortic dissecting aneurysm ADA)，特點為起病急驟，進展快，誤診率高，病死率高，是心血管疾病中致死的疾病之一[1]。形成的病因大致為：高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征、先天性異常及其它遺傳因素[2]。我院曾收治2例維持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）并發(fā)AD的患者，經(jīng)過積極治療和精心護理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

病例1：患者男，48歲，主因“規(guī)律血液透析2年，間斷右側(cè)胸痛3天加重13小時”收入院。既往高血壓8年，MHD2年3個月，入院時查體：血壓200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率82次/分，體溫36.5℃，呼吸23次/分。血化驗回報：BUN 33 mmol/L，Cr 1193.1 μmol/L，Hb 94 g/L,WBC 15 ×109/L，D-dimer0.4mg/L，NEU 74.2%，肌鈣蛋白 0.05ng/mL（參考值0.010～0.023 ng/mL），肌酸激酶 6.15 U/L（參考值 55～170 U/L），肌酸激酶同工酶11.5 U/L（參考值0～16 U/L），乳酸脫氫酶419.2 U/L,K 5.8 mmol/L。心電圖檢查無異常，急查胸部核磁示胸主動脈夾層。給予5%葡糖糖100 mL+硝普鈉100 mg 5 mL/h靜脈泵入控制血壓,口服普奈洛爾20 mg Tid，以減低心肌收縮力，肌肉注射鹽酸布桂嗪100 mg對癥止痛，全程無肝素血液透析降鉀清除毒素，患者食欲稍差，給予靜脈營養(yǎng)支持。每隔5～10 min監(jiān)測血壓，但患者入院2 h后血壓仍處在180～200/100～120 mmHg之間，遵醫(yī)囑調(diào)整硝普鈉組液10 mg/h靜脈泵入，并請外科會診，會診結(jié)果考慮患者目前不適宜行介入治療，繼續(xù)內(nèi)科保守治療。3天后血壓降至170～180/100～110 mmHg之間，將硝普鈉組液調(diào)整為生理鹽水250 mL+硝普鈉50 mg 10 mL/h靜脈泵入，繼續(xù)嚴密檢測血壓變化，4天后血壓逐漸降至160～170/90～100 mmHg之間，停止輸入硝普鈉改為口服長效降壓藥拜新同60 mg q12h，20天后患者訴食欲增加，未再有胸痛癥狀出現(xiàn)。經(jīng)過45天的精心治療與護理，患者血壓逐漸平穩(wěn)，營養(yǎng)好轉(zhuǎn)，貧血改善病情好轉(zhuǎn)出院。

病例2：患者女性，70歲，主因“腹痛3 h”予急診入我科，既往高血壓18年，MHD5年3個月，左手動靜脈內(nèi)瘺，此次發(fā)病于一次透析后5 h，突發(fā)刀割樣腹痛，呈移走性，惡心嘔吐，大汗淋漓。MRI示胸主動脈壁上緣內(nèi)膜破裂，分真假兩腔，加強向下旋轉(zhuǎn)并撕裂，延行至上段腹主動脈。入院后查體血壓210/110 mmHg，心率 88次/分，體溫36.7℃，呼吸 30次/分，血化驗：D-dimeo 1.10 mg/L,肌鈣蛋白0.08 ng/mL，肌酸激酶同工酶15 U/L，肌酸激酶13.9 U/L，乳酸脫氫酶 327.2 U/L，K4.3 mmo/L。停用抗凝藥物，給予生理鹽水100 mL+硝普鈉50 mg 5 mL/h靜脈泵入，2天后停用硝普鈉，改為聯(lián)合使用口服降壓藥：比索洛爾2.5 mg q12h，苯磺酸氨氯地平5 mg q12h，貝納普利10 mg q12h，氯沙坦鉀片100 mg q12h，7天后血壓平穩(wěn)維持在120～140/80～90 mmHg之間。經(jīng)外科會診意見，考慮患者年齡大、病情重、合并癥較多不能耐受介入治療，故考慮內(nèi)科保守治療。于15天后患者病情穩(wěn)定，腹部疼痛減輕，出院。

2 護理

2.1 心理護理 該病起病急，病情危重，患者對疾病的發(fā)展趨勢感到不知所措，病例2患者經(jīng)常詢問醫(yī)護人員“我是不是快死了？”并表現(xiàn)出煩躁不安，精神緊張，心情焦慮、甚至恐懼。護士耐心傾聽并給予恰當?shù)慕忉尯桶参浚瑴p輕患者的心理負擔。病例1患者在入院治療期間，隨著疼痛的緩解，認為危險性減少，經(jīng)常下床活動，不注意休息，經(jīng)護士反復講解AD的病因，誘因，使患者獲得本疾病的相關知識，從而積極地配合治療與護理。同時，與患者家屬進行交流，取得家屬的支持配合，達成共同的康復目標。

2.2 控制血壓 2例患者入院時血壓均偏高，口服降壓藥效果不顯著，遵醫(yī)囑給予硝普鈉靜脈泵入，使用硝普鈉時不可隨意停止，嚴密觀察降壓效果，并在輸液的同時給予生命體征監(jiān)測，密切觀察血壓和心率的變化，心率＜60次/分為宜[3]，有效的穩(wěn)定和終止AD的繼續(xù)擴展，病例2患者年齡較大，對硝普鈉耐受力降低，若使用時間過長可因藥物蓄積過量而中毒，故使用2天待血壓較前下降后改為聯(lián)合使用口服降壓藥。停用抗凝劑，并及時了解生化檢查指標，尤其是血凝，防止發(fā)生出血，做血液透析治療時，用低分子肝素或無肝素透析[4]。

2.3 疼痛的觀察與護理 2例患者入院時分別訴胸或腹部劇烈疼痛，向患者及家屬解釋疼痛發(fā)生的原因，疼痛時做好患者安撫工作，囑患者深呼吸，聽輕音樂等，分散其注意力，疼痛處勿拍打、按壓及熱敷，給予2～4 L/min持續(xù)吸氧提高血氧飽和度，利于心肌對氧的利用，緩解胸痛癥狀，嚴密觀察疼痛程度、性質(zhì)、部位及放射方向，及時匯報醫(yī)生，采取有效措施，視疼痛狀況遵醫(yī)囑及時給予肌肉注射鹽酸布桂嗪、地西泮等止疼藥和鎮(zhèn)靜藥，以緩解癥狀。

2.4 基礎護理 患者入院后，嚴格臥床休息，加強監(jiān)護，保持病室清潔、安靜，減少探視，去除一切不良刺激及有可能引起血壓升高的因素（情緒激動，輸液過快，焦慮，飽餐等），為患者創(chuàng)造一個良好的休息環(huán)境，飲食以低鹽低脂易消化，富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜，避免劇烈咳嗽，協(xié)助患者進餐、洗漱、床上排便，保持大便通暢，以免用力過大造成心率加快、血壓升高。

3 小結(jié)

MHD患者低蛋白血癥，貧血，自體動靜脈瘺的建立均可能導致血流量增高，同時其體內(nèi)毒素增高、機體缺氧進一步破壞血管內(nèi)皮，共同導致惡性高血壓的發(fā)生，甚至主動脈出現(xiàn)膨脹性擴張[5]。患者本身為MHD患者，在合并AD后，給患者及其家庭造成巨大痛苦，而且由于該病病情危重，血壓偏高，疼痛劇烈，使患者有瀕死感，心理產(chǎn)生焦慮恐懼，護士在護理過程中嚴密觀察血壓的變化，給予恰當?shù)牡淖o理以及心理疏導與關愛，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者的疼痛，平穩(wěn)度過危險期。

〔1〕 許際華,張建紅,曹紅梅.突發(fā)主動脈夾層合并尿毒癥血液透析1例的護理體會[J].武警醫(yī)學,2010,21（2）：178-180.

〔2〕 Zhu AQ.Progression of aortic dissection associated risk factors[J].Practical Preventive Medicine,2009,16(4):1329-1330.

〔3〕 王吉耀.內(nèi)科學[M].第 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010：378-381.

〔4〕 朱戈麗,汪賢聰,彭梅,等.維持性血液凈化患者合并主動脈夾層動脈瘤1例[J].中國血液凈化,2010,9（12）:688.

〔5〕 趙宏，單淑萍，呂艷.尿毒癥合并主動脈夾層1例及文獻復習[J].中國民康醫(yī)學，2012，24（3）：384-385.

〔6〕 徐海山，陳開儀，林丹華，等.尿毒癥并發(fā)急性主動脈夾層一例[J].中華急診醫(yī)學雜志，2009，18(8)：850.