50例經頸靜脈肝內門體分流術患者的護理體會

侯小蘭 王雪莉

（北京軍區總醫院263醫院，北京 101149）

經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portal systemic shunt,TIPS)是近年來開展的非手術治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂大出血的一種有效的治療方法其即刻止血率達90%-99%[1]。但術后部分患者容易出現消化道再出血、分流道狹窄阻塞以及肝性腦病等嚴重并發癥，因此加強對TIPS術后患者的觀察和護理，對出院后的患者建立長期的隨訪機制，對提高TIPS長期療效有著十分重要的意義。我院對肝硬化門脈高壓有治療指征的患者施行TIPS術，經精心護理，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者50例，男32例，女18例，年齡34～81歲。均經B超、CT、胃鏡等檢查明確診斷為肝硬化、門脈高壓癥；且均至少有過1次以上的食管胃底靜脈曲張破裂出血史，1例患者術前合并支氣管哮喘，其它患者無合并癥，術前完善各項相關檢查如血常規、出凝血時間等，在局麻下行TIPS術，術前Child-Pugh肝功能分級[2]：A級15例，B級30例，C級5例。患者術中、術后病情穩定，未出現手術操作相關并發癥。

1.2 方法 患者取仰臥位，常規皮膚消毒及局部麻醉，在DSA下采用Seldinger技術，選右肝靜脈為穿刺點，穿刺門靜脈的左支或右支，當證實穿到門脈分支后，正、側位直接門脈造影，測門靜脈壓力，用彈簧鋼圈，明膠海棉等栓塞胃冠狀靜脈。選用8 mm/60 mm耐高壓球囊擴張分流道，根據分流道的長短，置入10 mm/60～80 mm金屬支架，再正、側位造影，再次測門靜脈壓力。結束手術，保留頸內靜脈通道通暢，穿刺點覆蓋貼，平車送患者回病房。

2 結果

本組50例患者中3例患者術后3天內出現嘔吐鮮血，最早出血時間為術后4 h，2例嘔血量在 100～200 mL之間，1例400 mL左右，患者訴惡心、心悸，嘔吐為非噴射性，測血壓基本正常 90～120/58～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率加快100～120 次/分，血紅蛋白無明顯變化（85～100g/L），考慮急性胃黏膜病變出血，囑患者絕對臥床休息、保持情緒穩定，給予靜脈輸液潘托拉唑及止血藥物治療后出血均得到控制；12例患者在TIPS術后2年之內出現再出血 （占總數的24%）,6例為食管胃底靜脈曲張破裂再出血，3例為胃十二指腸潰瘍、2例糜爛性胃炎，1例與凝血異常有關。其中7例再出血發生在TIPS術后3個月內，3例發生在TIPS術后半年至1年，2例發生在術后1年半至2年左右。

3 護理

3.1 心理護理 由于TIPS患者一般病程多較長，病情反復發作，有的患者甚至多次出現上消化道出血，因此患者大多有恐懼心理，而且絕大多數患者對此方法了解甚少，因此在TIPS術前護士主動關心患者，多與患者溝通，使患者對自已的疾病能全面正確認識。向病人介紹該項技術的意義、手術的方法、注意事項、預期的效果，術中術后可能出現的并發癥及處理措施，消除患者的焦慮和恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心，使其積極主動地配合治療。

3.2 術前護理 術前鍛練患者臥床排尿、排便的習慣，防止患者術后因體位改變導致排便、排尿困難，督促患者戒煙；術前2 d服腸道殺菌劑（卡那霉素、新霉素），以減少腸道細菌，防止術后肝性腦病；術前1 d做造影劑、局部麻醉藥和抗生素的皮試。備齊手術所用藥物，交叉配血。術前按要求在腹股溝造影部位及右頸部穿刺處備皮，囑患者注意保暖；保持皮膚清潔。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理 患者術后進入病房時即給予吸氧、心電監護，穿刺部位沙袋壓迫24 h，每4 h觀察足背動脈搏動情況，穿刺部位有無滲血，連續3天，密切觀察患者的神態與生命體征，術后48 h仍取平臥位或低坡臥位，2～3天后可半臥位，同時避免過多活動。術后給予高糖、高維生素、低脂、易消化的軟食，限制高蛋白飲食，根據血氨情況逐漸增加蛋白攝入。

3.3.2 短期內消化道出血護理 短期內的上消化道出血一般發生在術后一周之內，以術后3天內最為常見。因此在患者術后3天內應密切觀察病情變化，注意患者的神態及血壓、心率等生命體征，觀察有無消化道出血的癥狀如惡心、嘔吐、嘔血、黑便、腹脹等情況，準確記錄大便顏色、性質和量，發現異常情況立即向醫生匯報并及時處理。本組3例患者術后3天內出血嘔血，最早出血時間為術后4 h，其中2例嘔血量在100～200 mL之間，1例在400 mL左右，患者訴上腹不適、惡心、心悸，嘔吐為非噴射性，其中1例患者排柏油樣便2次，總量約400 mL，測血壓偏低，心率加快，考慮急性胃黏膜病變出血，囑患者絕對臥床休息、保持情緒穩定，給予胃復安肌內注射或靜脈輸液潘托拉唑及止血藥物治療后患者病情得到控制，未再出現嘔血或黑便癥狀。

3.3.3 上消化道再出血的觀察與護理 上消化道再出血是TIPS術后常見的嚴重中遠期并發癥，常發生在術后的2周至2年左右。TIPS術后再出血的發生率約為10%～25%[3]。本組再出血率為28%。主要原因為分流道狹窄或閉塞，是本病最常見的出血原因。早期狹窄主要與支架內血栓形成、支架放置不當以及術后抗凝劑不當有關，而中晚期的狹窄與支架內假性內膜增生有關[4]。文獻報道TIPS術后分流道狹窄、阻塞率高達17%-70%[5，6]。本組8例患者術后出現支架狹窄或閉塞，再出血6例，經再次介入治療復通后病情均得到控制。1例患者未遵醫囑自行停用抗凝藥物而引起支架狹窄，3例患者術后未定期來院復查以致支架狹窄并引起消化道出血。因此為防止術后分流道阻塞，護士要反復告知患者術后堅持服用抗凝藥物并定期來院復查的重要性，以保證支架通暢，確保TIPS的療效。

3.4 監測凝血功能 由于TIPS患者術后需要常規抗凝治療，對無明顯凝血功能障礙的患者經靜脈給予肝素抗凝，1周后改為口服藥物抗凝治療，維持半年至1年左右。因此護理上需嚴密監測凝血時間，保持在正常的1.5～2倍左右，嚴格掌握使用劑量，注意觀察有無出血傾向，及時處理。本組有6例患者術后出現凝血異常，其中1例出現上消化道出血，經及時停用抗凝藥物，并給予抑酸、止血藥物治療，患者病情得到及時控制。

3.5 出院指導 囑患者出院后不要劇烈運動，不從事較重的體力勞動，定期檢查支架的通暢情況，加強術后的跟蹤隨訪，多與患者及家屬溝通，如出現嘔血、黑便、腹脹等情況立即來醫院就診。飲食上勿暴飲暴食，忌酒，忌油膩食物，攝入低蛋白飲食，避免堅硬、辛辣刺激及粗糙的食物，避免精神緊張，生活有規律，勞逸結合，保證睡眠和休息，堅持按時服藥，定期復查肝功、血氨、凝血功能、肝臟彩超、胃鏡等，一般術后1月、3月、半年、1年來院復查。

4 體會

TIPS是一項技術要求較高的介入治療方法，對臨床護理工作也提出了較高的要求。通過對TIPS患者的護理，我們體會到在TIPS術前、術后對患者進行嚴密的觀察、精心的護理，加強對患者的出院指導，長期隨訪，可有效防止上消化道再出血等并發癥的發生，并提高TIPS的療效。

〔1〕 胥瑩，郭濤，劉桂蘭，等.TIPS治療肝硬化門靜脈高壓癥126例隨訪研究[J].昆明醫學院報,2011,6(6):62-67.

〔2〕 徐沛演.肝炎肝硬化內毒素血癥與臨床及預后的關系 [J].廣東醫學，2001，22(5)：426-427.

〔3〕 姜永濱，張曦彤，張偉，等.經頸靜脈肝內門體分流術中覆膜支架與非覆膜支架效果的比較[J].中華放射學雜志,2010,44(3):308-311.

〔4〕 房殿春，陳磊.經頸靜脈肝內門體分流術治療門靜脈高壓癥[J].中華肝臟病雜志,2009，17（4）：244-246.

〔5〕 Vangli M,Patch D,Burroughs AK.et al.Salvage tips for uncontrolled variceal bleeding[J].J Hepatol，2002,37(5):703-704.

〔6〕 羅紅梅，張桂敏.經頸內靜脈肝內門腔靜脈分流術后患者并發癥原因分析與護理[J].齊魯護理雜志,2013,19(12):71-72.