25例單卵單絨毛膜雙胎患者妊娠期規范化管理體會

邢雅娜

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

近年來由于婦女生育年齡普遍提高，輔助生殖技術的普及與促排卵藥物的使用，使得雙胎妊娠的發生率明顯提高，約為自然妊娠的3倍。單卵單絨毛膜雙胎由于共用一個胎盤容易發生各種雙胎特有的并發癥如：雙胎輸血綜合征 （twin to twin transfusion syndrome,TTTS）、選擇性宮內生長受限(selective intrauterine growth restriction,SIUGR)、雙胎貧血多血序列征(twin anemia policythemia sequence,TAPS)、雙胎反向動脈灌注序列征 (twin reversed arterial perfusion sequence,TRAP)。孕期進行規范化管理，加強監護，出現特殊并發癥時積極處理對于提高單絨毛膜雙胎的生存質量起到至關重要的作用。總結25例2013年9月至2014年9月在我院監護并分娩的單卵單絨毛膜雙胎患者，經嚴密監護及管理，早期處理并發癥，效果滿意，現介紹如下。

1 臨床資料

自2013年9月至2014年9月在我院門診監護并于我院住院分娩的單卵單絨毛膜雙胎患者25例，年齡22～39歲，孕次1～5次，分周23+5～39周，＜28周2例，為胎兒畸形、死胎行引產術，28～37周18例，37～39周5例，得嬰40個。出現雙胎輸血綜合征2例，選擇性宮內生長受限4例，雙胎反向動脈灌注序列征1例，雙胎之一胎畸形或胎死宮內6例。

2 護理

2.1 孕期監測和護理

2.1.1 建立管理檔案 自確定絨毛膜性后即刻建立管理檔案，包括姓名、年齡、孕周、產次、絨毛膜性、預約日期、高危情況等，由門診高年資護士負責，每次產檢完畢即刻預約下次產檢時間和內容，未按時到院復診者及時電話追訪。

2.1.2 孕期常規監護

2.1.2.1 休息指導 指導孕28周以上的患者每日增加臥床休息時間：每日增加午休時間2小時，減少活動量；指導患者在輕度體力勞動后：散步或簡單打掃房間后休息30分鐘～1小時。保證每天8～9小時睡眠，取左側臥位，以降低宮頸承受的內壓力，減少增大的子宮對于下腔靜脈的壓迫以及減輕子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓力增加回心血量有利于胎盤正常血循環[1]。

2.1.2.2 飲食指導 指導患者進食高蛋白、高維生素營養豐富飲食，及時補充鈣劑、葉酸等，預防貧血、妊娠期高血壓疾病。

2.1.2.3 心理護理 患者一旦了解自己的妊娠情況，多產生茫然、疑慮等情緒，顧慮胎兒性別，擔心胎兒生長發育情況，害怕出現胎兒畸形或胎兒死亡。鑒于上述心理特點，門診護士除強化妊娠期的常規健康指導外，結合患者自身情況有針對性講解雙胎在宮內的生長發育情況，消除患者顧慮，并鼓勵家庭成員參與。

2.1.3 超聲定期監測胎兒宮內情況 超聲檢測確定為單絨毛膜雙胎的患者，此后每2周行彩超檢測一次，測量胎兒各項生物學指標，每次均估測胎兒體重并計算體重差，同時監測胎兒臍動脈(umbilical,UA)、靜脈導管(ductus venous,DV)，及大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)血流頻譜，胎兒膀胱以及羊水量和臍帶附著情況[2]。

2.2 防治早產 早產是雙胎患者產前監護的重點。避免從事重體力勞動以及刺激乳頭誘發宮縮。并告知產兆發生時的臨床表現，一旦出現腹墜、見紅等情況及時就診。本組病例中3例因早產先兆入院治療，患者入院后提供良好修養環境，臥床休息。食物由營養師推薦，搭配易消化、營養豐富的飲食，富含膳食纖維，以保持大便通暢。因3例患者入院時均有明顯宮縮，因此靜脈輸入硫酸鎂保胎治療，并配合氟美松促胎肺成熟。每4小時聽胎心1次，應用雙胎胎心監護儀監測胎兒宮內情況，并將監護結果及時反饋給患者，告知她們胎兒情況良好，達到緩解焦慮情緒的目的。3例患者經治療后早產先兆癥狀得以糾正，孕周延續至35周以上。

2.3 防治胎膜早破 胎膜早破是指在妊娠20周以后至未滿37周在臨產前發生的胎膜破裂。孕周越小圍生兒預后越差。胎膜早破可引起早產、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等[3]。本組3例發生胎膜早破，孕周為33+2～35+6周，其中1例診斷為羊水過多，羊水指數為40 cm；2例患者為無原因胎膜早破，入院后陰道分泌物檢測未發現條件致病菌。

2.3.1 在學者們公認的導致胎膜早破的原因中，感染占首位，其次是宮腔壓力。在雙胎和多胎妊娠中羊水一般都比較多，宮腔內的壓力也逐漸增加，胎膜早破更容易發生[4]。25例患者中有3例在孕期產檢中發現陰道炎，經治療后好轉，1例患者孕晚期復發陰道炎，經治療后好轉。本組4例診斷為羊水過多，孕期進行超聲監測時，均核對羊水指數并與上次超聲檢查的數值相比較，以及胎兒生長發育情況的對比，并監測患者有無心慌、氣短等自覺癥狀，必要時入院治療。4例中1例于33+3周發生胎膜早破，經臥床休息，抬高臀部，監測CRP、白細胞等化驗，氟美松促胎肺成熟治療，于34+3周結束分娩，母兒情況良好。3例至妊娠結束，未發生胎膜早破、胎盤早剝等并發癥。因此，早期發現異常情況，積極治療和處理對胎膜早破的預防起到至關重要的作用。

2.3.2 指導患者多食富含維生素及礦物質飲食，營養均衡，增加胎膜的柔韌度。患者在孕期，尤其是妊娠28周后均講解休息的重要性，以及如何保證勞逸結合。本組8例患者從事輕體力工作至32周，指導患者工作中應避免過度疲勞，注意休息。妊娠晚期禁止性生活，減低胎膜早破的發生幾率。

2.3.3 指導患者如何鑒別異常情況，一旦出現腹痛、見紅、胎膜早破等情況即刻臥床休息，及時到醫院就診，避免發生臍帶脫垂等嚴重并發癥。3例患者發生胎膜早破，120來院就診，未發生臍帶脫垂等嚴重并發癥。于33+5～36周結束分娩，母兒情況良好。

2.4 防治妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓是雙胎妊娠較常見的并發癥。本組3例出現重度子癇前期及低蛋白血癥，住院解痙、降壓治療，及時補充白蛋白，糾正低蛋白血癥后，患者孕周達32周以上，母兒經治療后痊愈出院。因此，孕期產檢中嚴密監測血壓及體重變化，關注妊娠水腫及低蛋白血癥的出現，早期及時治療，配合氟美松促胎肺成熟對于母兒的妊娠結局起到積極作用。

2.5 特殊并發癥的治療及護理

2.5.1 雙胎輸血綜合征 TTTS的嚴重程度取決于胎盤內發生分流的時間范圍和方式，它發生在胎盤動靜脈之間[5]，并存在血壓差，即一個胎兒(受血胎兒)接受另一個胎兒(供血胎兒)的大量血液，兩者出現生長不一致。如在26周前確診雙胎輸血綜合征,可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面的血管吻合支。本組2例雙胎輸血綜合癥均發生于28周后，在嚴密監護下，積極促胎肺成熟治療，于32～33周結束分娩，做好新生兒的搶救準備，嬰兒出生后送往新生兒科治療。

2.5.2 選擇性胎兒生長受限 其發病原因主要為胎盤分配不均，宮內發育受限的胎兒通常存在臍帶邊緣附著或帆狀插入[5]。sIUGR可分為3型。本組中Ⅰ型sIUGR3例，每1～2周彩超監測胎兒宮內情況，于34～35周結束妊娠，胎兒存活，治療后母兒痊愈出院。Ⅲ型sIUGR1例，嚴密監測患者情況，指導患者自數胎動，每周行超聲檢查1次，終止妊娠前進行促胎肺成熟治療，于32周結束妊娠，兩胎兒存活。

2.5.3 一胎無心畸形，也稱動脈反向灌注序列 本組1例發生于妊娠中期，行射頻消融術后患者及一胎情況良好，嚴密監測患者母兒情況至37周結束妊娠，順利分娩，母兒痊愈出院。

3 小結

單卵單絨毛膜雙胎的胎兒為高危兒，其流產率、早產率、胎兒死亡率均高于普通妊娠。孕期的規范化管理是改善妊娠預后的關鍵：護士應早期建立高危妊娠管理檔案，嚴密監護患者情況，做好心理護理，每2周通過超聲了解胎兒宮內發育情況，積極防治胎膜早破及早產等并發癥的發生，保證孕周的延續和母兒安全。

〔1〕 欒小燕,梁玉蓮,陳敏玲.高齡雙胎孕產婦的產前監護[J].現代臨床護理,2010,9(11):46-47.

〔2〕 林莉,孫秀榮,劉濤,等.單絨毛膜雙胎選擇性宮內生長受限七例臨床分析[J].海南醫學,2013,24(8):1137-1139.

〔3〕 袁紅,袁立.圍生期生殖道感染對妊娠結局的影響[J].中國煤炭工業醫學雜志,2014,17(8):1239-1241.

〔4〕 張迎雪.關于胎膜早破發病原因和預防機制的研究[J].黑龍江醫學,2014,38(7):821-822.

〔5〕 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].第8版,北京:人民衛生出版社,2013：3.