49例不典型肺結核X線表現及誤診分析

楊修明　龍昭武　黔東南州疾控中心職防科，貴州省凱里市　556000

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49例不典型肺結核X線表現及誤診分析

楊修明龍昭武黔東南州疾控中心職防科，貴州省凱里市556000

摘要目的：了解不典型肺結核的X線表現，以便與其他疾病鑒別減少誤診。方法：對49例經病理組織學證實，或痰涂片檢查找到抗酸桿菌等不典型肺結核X線表現特征進行總結并分析其誤診原因。結果：49例不典型肺結核誤診為：肺炎24例，肺癌13例，肺膿腫5例，肺囊腫4例，塵肺2例，惡性淋巴瘤1例。結論：肺結核X線表現形態多樣，過分依賴其影像學特征是誤診的主要原因，閱片中應綜合分析，全面考慮，才能減少誤診。

關鍵詞不典型肺結核X線誤診

近年來，肺結核發病有增加趨勢，發現不典型肺結核越來越多。所謂不典型肺結核是指發病部位不在肺結核的常見部位，或表現在病灶形態、密度等方面，或在臨床診治過程中未提示結核診斷，就意味著結核不典型，包括臨床上和影像上的不典型[1]。常給診斷帶來困惑，造成誤診，現將筆者收治的49例經痰檢、病理證實和診斷性治療證實的不典型肺結核資料，對其X線表現及誤診原因進行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料49例病人中，男33例，女16例，15～45歲31例，46～71歲18例；咳嗽、咳痰23例，伴咯血10例；胸悶、胸痛9例；消瘦、乏力、盜汗6例；無癥狀、健康體檢人群11例；經痰涂片找到抗酸桿菌19例，手術病理證實8例，纖支鏡檢和CT引導經皮穿刺病理活檢證實各6例，抗癆治療病灶吸收好轉10例。

1.2方法采用北京萬東F78-Ⅲ型X射線機，每位受檢者取站立后前位加側位，借助組合式觀片燈仔細閱片，并與臨床、PPD試驗、實驗室檢查相結合，進行分析。

2結果

2.1肺結核誤診為肺炎24例，占49.0%，最多。24例X線表現為中葉(或舌葉)按肺葉分布片狀實變陰影，體積縮小，密度均勻或不均勻；病灶中見結節影10例，以浸潤性病灶為主8例，病灶內見小空洞6例。

2.2團塊型結核11例，占22.4%。病灶直徑均在3cm以上，邊緣均呈分葉狀，邊緣清楚3例，模糊和有毛刺各4例，周圍見衛星播散灶4例，有小空洞3例，見鈣化灶2例。

2.3空洞型9例，占18.4%。孤立性薄壁空洞2例，既有薄壁空洞又在其他肺區找到結節狀病灶1例，厚壁空洞3例，空洞內有氣液面2例，空洞內見球形內容物1例。

2.4肺門淋巴結核3例，占6.1%。 密度增高較均勻，邊界不清楚，周圍見片狀或結節狀陰影。

2.5粟粒結節型2例，占4.1%。1例X線表現為雙中下肺呈小結節影改變，分布不均勻，以雙中肺為明顯，直徑1～3mm，以1mm大小的小結節陰影為主。1例為雙肺較均勻分布小結節影，直徑為2mm大小。

3討論

肺結核在日常診療中是一種常見、多發病。X線檢查具有簡單、快捷、經濟的特點，是當前檢查診斷肺結核的重要手段和依據。雖然不典型肺結核與傳統觀念中認為上葉尖后段和下葉背段為肺結核好發部位不一樣。影像表現不符合一般肺結核的表現規律，不典型肺結核X線表現為多形態、無特征，但肺結核的病理學基礎是不變的，基本病變仍是滲出、增殖、纖維化、鈣化及空洞等[2]。因此肺結核的影像學特點是不變的，只要充分認識、掌握其特點，并熟悉與其他疾病鑒別要點，就能減少不典型肺結核的誤診。

3.1肺葉或肺段實變陰影雙中下肺野出現肺葉陰影時，用注意觀察其密度是否均勻，有無腫塊、空洞和結節，肺葉出現空洞、結節影時以結核多見。肺葉陰影內增殖性小病灶分布較稀疏的部位可顯示小結節影對診斷肺結核很有幫助[3]。其次鈣化、纖維條索影，胸腔積液、PPD試驗、實驗室檢查、診斷性治療等對不典型結核診斷也有意義。

3.2腫塊型肺內出現直徑3cm以上圓形或類圓形陰影容易誤診為肺癌。結核性團塊為干酪樣病灶融合形成巨大團塊被纖維組織包裹所致，病灶中心為干酪樣壞死物，周圍為結核性肉芽腫及纖維組織，同時大量淋巴細胞浸潤。部分有分葉狀邊緣，分葉邊緣為病灶融合形成[4]，分葉是造成這組病例誤診的重要原因。回顧觀察，結核性團塊影邊緣多比較清楚，密度均勻，多數出現溶解區或鈣化，或周圍有衛星灶。

3.3空洞型空洞是肺結核常見的一個X線征象，常與其他病灶并存。當出現空洞壁厚度特殊或空洞有內容物或空洞不與其他病灶并存而孤立存在時，易誤診為肺膿腫或肺囊腫。此時進行痰檢，陽性率達77.8%(7/9)。干酪樣空洞可出現一些特殊形態[5]：(1)厚壁或孤立性薄壁空洞；(2)空洞內有球形內容物；(3)空洞內繼發霉菌感染；(4)空洞內有液平面或氣液面。

3.4肺門淋巴結型成人肺門淋巴結結核與肺癌或惡性淋巴瘤僅依靠X線很難鑒別[5]。本組3例中有2例經手術1例經纖支鏡檢病理證實。此類結核雖然以兒童最為常見，但成人也易發病，短期抗癆治療病灶有吸收可作參考依據。

3.5粟粒結節型急性粟粒型X線表現為“三均”，亞急性或慢性表現為“三不均”，以兒童或青少年為主要發病人群。當年齡超過40歲，胸片出現“三不均”類似塵肺結節樣改變時，需要多次復查胸片或CT掃描，反復觀察病灶變化，才能準確診斷。

本組病例被誤診為肺炎和肺癌共37例占75.5%，說明不典型肺結核、肺炎和肺癌在影像上有很多相似特征，需要認真鑒別，通過對本組病例X線表現仔細分析，仍能找到結核病的基本病理特征，有肺結核一些基本X線表現，當診斷遇到困難時，要綜合分析，并對病灶進行動態觀察，才能提高不典型肺結核診斷水平，減少誤診，使患者得到及時有效的治療。

參考文獻

[1]劉永斌.不典型肺結核的X線診斷〔J〕. 中國醫學影像技術，1998，149(12):904-905.

[2]何敬池，楊紅，范蘆芳，等.不典型肺結核的X線、CT表現及鑒別診斷〔J〕. 西部醫學，2005，17(4):376-377.

[3]肖國文，李鐵一.CT增強掃描鑒別診斷的孤立小結節價值〔J〕.中華醫學影像學雜志，2000，54(6)：588-591.

[4]李鐵一.肺結核的影像診斷〔J〕.中華放射學雜志，1997，31(9)： 717-719.

[5]李鐵一.呼吸放射診斷學〔M〕. 北京：北京醫科大學 中國協和醫科大學聯合出版社，1990:85-87.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-10

中圖分類號：R445.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)10-1367-02