腓腸肌腱瓣翻轉強化與止點重建聯合中醫療法治療跟腱斷裂的臨床研究＊

徐險峰 黃 楓 鄭曉輝

廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨科，廣東省廣州市 510405

跟腱起自腓腸肌和比目魚肌的肌腹，向下止于跟骨結節，是人體內最強健的肌腱，在人們日常的工作生活中發揮著不可替代的作用。跟腱損傷是運動創傷的常見病，統計資料顯示，跟腱損傷的發病率約為0.18%，并呈現逐年上升的趨勢［1］。跟腱斷裂一旦確診，手術治療是公認的首選方案。但目前各種手術方案較多，臨床治療欠規范，隨之而來的各種不良并發癥屢見發生，諸如傷口感染、愈合不良、再斷裂、粘連、活動度下降、運動乏力等問題出現機會大，嚴重影響總體療效。本科于近3年內收治32例跟腱斷裂患者，接受腓腸肌腱瓣翻轉強化與止點重建手術結合中醫療法綜合治療，隨訪半年，取得了良好的治療效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共32例患者，其中男24例，女8例，年齡21～49歲，平均年齡33.52歲。右側19例，左側13例。其中閉合性跟腱斷裂26例，開放性跟腱斷裂6例。患者傷后至接受手術治療時間，開放性損傷不超過12h，閉合性損傷不超過1周。

1.2 診斷與治療 傷后患者表現為足跟后上方疼痛、腫脹，跖屈無力，跟腱部按壓有凹陷感，跟腱正常條索狀外形消失，部分閉合性斷裂患者受傷當時有跟腱斷裂彈響聲，Thompson test陽性。結合病史和癥狀，診斷確立。明確臨床診斷后，給予手術治療，手術方案選擇腓腸肌腱瓣翻轉強化與止點重建方式，術后給予系統康復治療，配合中醫藥分期辨證外用內服。定期隨訪。

1.2.1 手術方法：采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，取俯臥位，大腿根部上充氣止血帶，常規清創消毒鋪巾。選擇跟腱內側直切口，依次切開皮膚、淺筋膜至腱周膜，保護皮瓣血供。跟腱斷裂位于體部者，采用腓腸肌腱瓣翻轉強化法修復。將腱周膜縱行切開，顯露跟腱兩斷端，清理斷端間血塊，修整兩斷端的松散斷裂纖維，于跟腱斷裂近端切取腓腸肌腱瓣向下翻轉覆蓋斷端并縫合固定于遠端。重新縫合腱周膜包裹縫合部分，如有缺損部分可以跖肌腱展開包裹。跟腱斷裂位于跟骨止點附著部者，采用止點重建術修復。利用錨釘技術或骨孔帶線縫合技術重建跟腱止點，重建腱骨聯合。

1.2.2 術后康復訓練：術畢給予屈膝60°，跖屈30°長腿石膏固定。麻醉作用消失后，開始足趾主動活動鍛煉。3d后可持拐下床上廁所，并在床上練習患肢主動抬高。術后第2周拆線。術后第4周改短腿石膏僅固定踝關節，開始給予足跟部理筋、提皮等手法按摩。術后第5周加用中藥雙柏散熏洗腳踝部，每天1～2次，熏洗結束后做足部滾筒練習。術后第7～8周拆除石膏托，選用11層跟腱墊墊高腳后跟，持拐著地練習站立及行走。跟腱墊前10層每3d減少1層，最后1層維持5～7d去除。跟腱墊完全去除后可穿平底鞋練習走路。逐步由扶雙拐－單拐－去拐活動。

1.2.3 中藥治療：術后第2天至術后2周，給予中藥湯劑內服，以活血化淤、消腫止痛為法，方用桃紅四物湯為主治之。用藥如下：桃仁10g、紅花6g、赤芍10g、當歸10g、川芎10g、枳殼10g、延胡15g、甘草6g。兼有濕熱下注者，多以四妙散組合上方加減。酌加蒼術10g、黃柏10g、牛膝15g、薏苡仁20g。其后于隨診期間，結合患者舌脈及嶺南地區特色，多以益氣健脾之法為主治之，結合兼癥酌加利水滲濕、舒筋活絡之品。最常用參苓白術散，主方為：黨參15g、云苓15g、白術15g、淮山藥15g、扁豆15g、陳皮10g、薏苡仁15g、炙甘草6g，日一劑，隨癥加減。

1.3 療效評價標準 療效采用Arner－Lindholm評分標準及美國足踝外科功能評分標準（AOFAS評分）進行評價。Arner－Lindholm評分評價標準：優：患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍減少＜1cm，背伸、跖屈角度減少≤5°；良：輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿圍減少≤3cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少＞3cm，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少＞15°。

2 結果

本組32例患者均獲得隨訪，隨訪時間半年，其中Arner－Lindolm評分標準評價結果為：優30例，良2例。達優率93.75%。平均 AOFAS評分：96.8。術后無傷口感染、跟腱再斷裂、神經血管損傷、腱周粘連發生。患者跟腱正常愈合，足踝功能恢復好。

3 討論

跟腱是人體重要的運動結構，其近端是腓腸肌及比目魚肌的肌腹，遠端止點位于跟骨結節。其主要作用是跑、跳及普通行走時提踵。跟腱斷裂后愈合不良對人體的功能活動將造成重大的危害。保守治療不能保證兩斷端間的良好對接，因而發生跟腱不愈合、再斷裂的風險遠高于手術治療［2］。而手術治療能夠恢復跟腱的連續性，并提供機械拉力，便于關節早期活動，保持對跟腱斷端的應力刺激，有利于跟腱的愈合［3］。故此，一旦跟腱斷裂確診，手術治療應成為首選的治療方案。但手術治療由于其本身固有的各種風險，尤其是對缺血跟腱組織血供的進一步破壞，導致跟腱術后發生感染、愈合不良、組織粘連、再斷裂的病例也為數不少。有鑒于此，有必要優化相關整體治療方案，從而提高治療優良率。腓腸肌腱瓣翻轉強化法將有活力的腱瓣覆蓋加固斷端，既加強了跟腱縫合的強度，又對斷端起到了營養的作用，有利于跟腱的愈合。現代研究表明，跟腱修復過程中存在外源性和內源性兩種機制［4］，其中跟腱受傷后，傷處出現炎癥反應，介導成纖維細胞增殖，合成大量膠原纖維，這是外源性愈合的主要機制，也是產生腱周粘連的主要原因［5，6］。本組手術中肌腱瓣翻轉并妥善縫合腱周膜（部分附加跖肌腱展開包裹）的技術，既增強了吻合處的機械強度，又避免了跟腱吻合部位與周圍組織的直接接觸，減少了肉芽組織增生長入，一定程度上減輕了外源性愈合的不良影響。該法對改善斷端的血供也提供了一定的幫助，從而有利于減少感染、愈合不良等并發癥的發生，有助于提高預后功能評分。

現代研究也表明，功能康復鍛煉情況對跟腱斷裂的預后有重要的影響。Noyes實驗顯示，制動使得腱組織中膠原的分解代謝增強，Ⅰ型膠原合成減少，Ⅲ型膠原增加。臨床上長期制動易導致肌腱短縮、變細。因此跟腱術后的長期制動，易造成其愈合不良，增加了拆除石膏等外固定后跟腱斷裂的風險。而Zamora等在對鼠的趾肌腱斷裂后的過度運動問題的研究中發現：肌腱的重塑近似肌肉肥厚的過程，運動能使靜止的腱細胞重新活化。故此，本組研究強調動靜結合治療跟腱斷裂，除必要的石膏常規制動外，強調功能康復鍛煉及提皮按摩等療法的介入。與常規的方案相比，有助于縮短制動時間，有利于跟腱的塑形重建，一定程度上降低了外固定拆除后跟腱斷裂的風險。也減少了術后發生腱周粘連、關節僵硬活動受限的可能。

臨床實踐表明，中醫藥分期辯證治療創傷科疾病有顯著的療效。跟腱斷裂屬祖國醫學傷筋病的范疇，辨證當屬“氣滯血淤，經絡不暢，筋失濡養”等，不同分期兼有濕熱下注、脾失健運等癥。治療當以活血化淤、消腫止痛、清熱利濕、健脾滲濕等法加減辨證施治。除內服湯藥外，本組研究加強了外用洗方的應用。所用洗藥雙柏散為我院驗方，該方曾被《中醫傷科學講義》收錄。其組成原方為：側柏葉2份、黃柏1份、大黃2份、薄荷1份、澤蘭1份。方中側柏葉苦澀微寒涼血止血；黃柏苦寒清濕熱、瀉火毒；大黃苦寒瀉火涼血、活血祛淤；薄荷辛涼疏散風熱；澤蘭辛微溫活血祛淤、利水消腫。諸藥合用有活血祛淤、清熱涼血、行氣止痛等功效。試驗研究也證明其對創傷引起的無菌性炎癥反應能起到較明顯的抑制作用，能使受損部位微循環加快，從而使組織液壓降低和血腫吸收加快，有利于受損細胞再生、修復，促進創傷愈合［7］。本組臨床觀察，使用雙柏散熏洗鍛煉，能夠較明顯地緩解患者的腫痛癥狀，減少軟組織粘連、僵硬，明顯地加速了患者康復進程，大大地提高了康復效率。

在實踐中，本研究組通過腓腸肌腱瓣翻轉強化與止點重建聯合中醫療法治療跟腱斷裂病例，獲得了顯著的臨床療效。合理地選用手術方案、內服外用中醫藥制劑，再配合關節康復鍛煉，起到了減少并發癥、縮減病程、促進本病康復的良好效果，有效地促進了斷裂跟腱的臨床愈合。

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