經自然腔道下腹腔鏡手術的臨床療效分析

王成友，彭　宇，高樹生，王彩芳，陳　鵬，焦萬才，吳立業，姜忠城，盧冬梅，王茂強

(東莞廣濟醫院外一科，廣東 東莞 523690)

經自然腔道下腹腔鏡手術的臨床療效分析

王成友，彭宇※，高樹生，王彩芳，陳鵬，焦萬才，吳立業，姜忠城，盧冬梅，王茂強

(東莞廣濟醫院外一科，廣東 東莞 523690)

摘要：目的研究經自然腔道下腹腔鏡手術(NOTES)的臨床療效。方法選擇2014年1月至2015年1月東莞廣濟醫院收治的80例有腹腔鏡診療適應證的住院患者為研究對象，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，各40例。對照組采用傳統的腹腔內鏡手術，觀察組采用NOTES。記錄兩組患者手術過程和術中有關數據，觀察兩組患者的排便及并發癥發生情況。結果觀察組患者的手術時間[(111±51) min]、術中出血量[(18±3) mL]、平均住院時間[(2.4±0.6) d]及治療費用[(1.2±0.4)萬元]顯著少于對照組[(139±56) min、(24±5) mL、(4.8±0.9) d、(2.6±0.6)萬元]，差異有統計學意義(P<0.01)。術后觀察組患者鎮痛劑使用量[(2.4±0.7) mg]顯著少于對照組[(6.9±1.6) mg]，術后10 h疼痛程度[(2.3±0.5)分]輕于對照組[(7.2±1.5)分],腸蠕動恢復時間[(24±5)h]、切口長度[(3.2±0.9) mm]及下床活動時間[(9±3) h]短于對照組[(46±7) h、(25.4±5.3) mm、(26±7) h]，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組患者術后2個月排便的優良率為92.5%(37/40)，顯著優于對照組的80.0%(22/40)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論NOTES彌補了傳統腹腔鏡手術的不足之處，具有手術時間和住院時間短、患者術后疼痛程度輕、并發癥少等優勢。

關鍵詞：自然腔道；腹腔鏡；外科手術；療效

隨著醫學技術的不斷進步與發展，在延續腹腔鏡微創手術和外科開腹手術的基礎上，近年來又有一種新型的內徑介入技術興起，即自然腔道下腹腔鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)[1]。自然腔道內鏡術通過對自然腔道包括口腔、胃、食管、直(結)腸、膀胱及陰道等的進入，進而到胸腔、縱隔、腹腔等部位在各種內鏡下進行操作，其操作項目包括膽囊切除、闌尾切除、腹腔探查、肝活檢、腸-腸或者胃-腸吻合、腹膜活檢。NOTES不同于傳統手術的是能夠避免腹壁切口，可為患者帶來特殊的好處，也是當前無瘢痕手術需研究的議題[2]。研究和解決NOTES實施過程中可能出現的難題，才能保障核心技術的運行，才能保證這一新技術的健康發展。本研究對NOTES的臨床療效進行研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月東莞廣濟醫院收治的80例有腹腔鏡診療適應證的住院患者為研究對象。納入標準：①無凝血功能障礙；②年齡18～65歲；③無嚴重并發癥，如不存在難以接受手術治療的心肺疾病。排除標準：①患者處于妊娠或者哺乳期；②體質指數超過32 kg/m2；③周圍和目標器官存在嚴重粘連。依據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男24例、女16例，年齡31～63歲，平均(44±6)歲；體質指數17～29 kg/m2，平均(22.6±2.8) kg/m2；12例行卵巢切除術、13例為膽囊切除術、15例為闌尾切除術。對照組男22例、女18例，年齡33～64歲，平均(44±5)歲；體質指數17～28 kg/m2，平均(22.3±2.3) kg/m2； 9例行卵巢切除術、17例為膽囊切除術、14例為闌尾切除術。兩組患者在性別、年齡、體質指數等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法對照組采用傳統的腹腔內鏡手術，根據病情治療所需要的術式，按照普通腹腔鏡手術操作進行。術畢，酌情放置陰道(直腸)引流管。觀察組采用NOTES，操作步驟如下：麻醉下固定體位，消毒、擴陰(擴肛)、再消毒，填充足量無菌材料隔離子宮頸口(乙狀結腸)，再次消毒，選擇陰道后穹隆(直腸前壁)切開，放置設計改良的穿刺器。充氣，記錄腹壓變化，觀察漏氣情況。進鏡及操作鉗，探查腹腔，實施手術，包括闌尾切除、膽囊切除術、卵巢切除術式。術畢，退出穿刺器及器械，消毒陰道(直腸)，內鏡可視下擦干穿刺口，縫合關閉并涂以醫用膠。取出陰道(直腸)內隔離物。完成手術操作。

1.3觀察指標詳細記錄手術時間、術中出血量、平均住院時間及治療費用，術后患者下床活動、術后10 h疼痛程度、使用鎮痛劑情況、腸蠕動恢復時間、切口長度，了解有無腹腔積液、感染、膿腫形成等并發癥，排便功能的評定根據2002年英國修正的Wingfield評分量表開展[3]，觀察排便情況，其排便情況評定標準如下：5～6分為優，3～4分為良，0～2分為差。根據視覺模擬評分法評定術后10 h疼痛程度，在一條刻度尺上具有標注的10個單位，其一個代表1分，讓患者自我感覺，根據其疼痛程度在刻度尺上做出相應的標注，其評分越高，變疼痛程度越嚴重[4]。

2結果

2.1兩組手術情況比較觀察組患者手術時間、術中出血量、平均住院時間及治療費用均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

觀察組：采用自然腔道下腹腔鏡手術；對照組：采用傳統的腹腔內鏡手術

2.2兩組術后恢復情況比較術后觀察組患者鎮痛劑使用量少于對照組，術后10 h疼痛程度輕于對照組,腸蠕動恢復時間、切口長度及下床活動時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

觀察組：采用自然腔道下腹腔鏡手術；對照組：采用傳統的腹腔內鏡手術

2.3兩組術后2個月排便情況比較觀察組患者術后2個月排便的優良率顯著優于對照組，兩組排便情況差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

觀察組：采用自然腔道下腹腔鏡手術；對照組：采用傳統的腹腔內鏡手術

2.4兩組術后并發癥比較兩組患者在血管損傷及膽管損傷、繼發膽結石、內臟損傷、皮下氣腫、腹腔積液、感染等并發癥方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

觀察組：采用自然腔道下腹腔鏡手術；對照組：采用傳統的腹腔內鏡手術

3討論

一直以來，外科學以追求微創手術為目的，于20世紀80年代實現了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術，給微創外科帶來革命性進展，由小瘢痕手術代替了傳統的大瘢痕手術。伴隨著不斷發展與進步的腹腔鏡技術，腹腔鏡微創外科術已普遍運用在各個外科領域中。與微創手術相比，傳統開放手術與術后恢復慢、術中出血量大、切口大、創傷大、住院時間長以及大的瘢痕殘留，影響美觀。學者們一直將小瘢痕乃至無瘢痕作為外科醫學中所需實現的目標[5]。伴隨著不斷發展的微創手術及逐步提高的患者愿望，應運而生的便是自然腔道內鏡手術，即無瘢痕手術。

NOTES主要是通過對口腔、膀胱、胃腸道、陰道等自然腔道而進入到胸腔、腹腔，在軟質內鏡下進行腹腔探查、膽囊切除術、闌尾切除術、活檢等各種操作，進而達到真正意義上的無瘢痕目標。此假設最初是有外國學者所提出，將其稱作無瘢痕手術，其次又有學者對動物NOTES進行了實驗研究，將豬作為實驗模型，主要是根據胃、口消化道路徑，在內鏡引導作用下切開胃壁，從中進入到腹腔內，實現肝臟活檢術及腹腔探查術的目標，豬均能在術后得到較好的恢復，無腹膜炎以及消化道漏等并發癥的發生，也表明NOTES技術具有完全、可靠性[6-7]。本研究結果顯示，行NOTES的患者，其術后均有較少的血管損傷及膽管損傷、皮下氣腫、腹腔積液并發癥出現。

當前，諸多醫學院校均對NOTES展開研究，相關研究者采取現有的內鏡器械開展NOTES，發現經陰道、經胃腹腔內鏡進行探查及肝臟術的切除是行之有效的，具有較高的安全性，為保證手術順利及成功的開展，最為關鍵的還是NOTES專用器械的研究與發展[8-9]。由于NOTES所需的技術要求較高，有可能還會伴有空間定位困難、臟器穿刺孔瘺及腹腔感染等問題。當前關于NOTES研究均處于臨床探索及動物實驗研究階段，目前缺乏關于NOTES在臨床中的應用報道，主要以經陰道行膽囊切除術為主[10]。選擇經陰道作為入路與其他途徑相比具備以下優勢：在術前進行陰道的清潔及準備能有效避免術后出現逆行感染；陰道術后已經積累了多年臨床手術經驗，因此在行手術過程中相對較為安全；更易于解決入路口關閉問題[11-12]。相關研究者采取經陰道切除膽囊結石，整個手術過程維持了3 h，患者在術后均能得到

較好的恢復，腹壁上無手術瘢痕，沒有顯著性疼痛感，并且出血量少，還未發現感染等并發癥，患者均能在術后第2日出院[13-14]。相關文獻報道，對膽囊息肉患者采取經陰道行膽囊切除術，整個手術所花費的時間為3.5 h，無陰道分泌物、無出血及疼痛感，患者在術后當天進行下床活動并進食，均得到了順利的恢復，在術后第2日即可出院[15]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、平均住院時間及治療費用均顯著少于對照組(P<0.01)；觀察組患者的腸蠕動均能在較短時間內得以恢復，也有利于縮短患者的住院時間，提高優良率。由于NOTES根據簡便的方式進入腹腔，還能縮短術后恢復的時間，因此也適用于行腹腔手術時面臨困難或風險的患者。

綜上所述，NOTES一次突破了微創技術的局限，彌補了傳統腹腔鏡手術的不足之處，具有手術時間和住院時間短、患者術后的疼痛程度輕、并發癥少等優勢，值得在臨床上推廣。

參考文獻

[1]楊勇致,景宇,黃興蘭，等.經自然腔道內鏡手術的初步動物實驗研究[J].重慶醫學,2014,23(24):3204-3205,3209.

[2]李增耀.經自然腔道內鏡手術臨床研究進展[J].醫學研究生學報,2014,27(2):216-220.

[3]Hettiarachchi M,Garcea G,Souza NM,etal.Evaluation of dysfunction following reconstruction of an anorectal anomaly[J].Pediatr Surg Int,2002,18(516):405-409.

[4]李銀鵬,王立生,李迎雪，等.經臍自然腔道內鏡手術探查對結核性腹膜炎的診斷價值[J].中國內鏡雜志,2012,18(7):717-720.

[5]Chellali A,Schwaitzberg SD,Jones DB,etal.Towards scar-free surgery:an analysis of the increasing complexity from laparoscopic surgery to NOTES[J].Surg Endosc,2014,28(11):3119-3133.

[6]彭健,陳詩圣,張陽德,等.經自然腔道內鏡手術臨床研究中爭論焦點及醫學倫理探討[J].中國內鏡雜志,2012,18(7):780-782.

[7]李莉莉,蒙美英,劉蘭英,等.10例經陰道純自然腔道內鏡腎切除術的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2013,48(3):205-207.

[8]杜吉義,陳江,李家輝,等.改良NOTES及TUES在腹腔鏡結直腸手術中的應用[J].實用醫學雜志,2012,28(3):440-441.

[9]鄭蘭,金延澤.經陰道路徑NOTES在婦科手術中的應用價值[J].中國婦幼保健,2014,29(30):5012-5016.

[10]趙仁峰.經臍單孔腹腔鏡技術在婦科手術中的應用進展[J].中國臨床新醫學,2011,4(8):805-807.

[11]邵新華.經自然腔道手術的操作平臺、入路和切口閉合的研究進展[J].中國普通外科雜志,2014,23(2):240-246.

[12]鐘茂林,周樹保,劉金龍,等.快通道麻醉在經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術中的應用[J].實用醫學雜志,2015,31(2):328-329.

[13]王曉寧,鄒曉峰,張國璽,等.經自然腔道內鏡手術輔助腹腔鏡下脾切除術1例報告[J].中國內鏡雜志,2013,24(8):894-895.

[14]Delbanco T,Walker J,Bell SK,etal.Inviting patients to read their doctors′ notes:a quasi-experimental study and a look ahead[J].Ann Intern Med,2012,157(7):461-470.

[15]Thornhill R,Krings A,Lindbo D,etal.Guide to the vascular flora of the savannas and flatwoods of shaken creek preserve and vicinity(pender & onslowcounties,north Carolina,u.s.a.)[J].Biodivers Data J,2014(2):e1099.

The Clinical Application of Natural Orifice Transluminal Endoscopic SurgeryWANGCheng-you,PENGYu,GAOShu-sheng,WANGCai-fang,CHENPeng,JIAOWan-cai,WULi-ye,JIANGZhong-cheng,LUDong-mei,WANGMao-qiang.(SurgeryDepartmentOne,DongguanGuangjiHospital,Dongguan523690,China)

Abstract:ObjectiveTo research the clinical efficacy of natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES).MethodsFrom Jan.2014 to Jan.2015,in Dongguan Guangji Hospital,80 hospitalized patients with laparoscopic treatment indications were selected,according to the random number table method,they were divided into observation group(20 cases) and control group(20 cases).The control group received traditional abdominal cavity endoscopic surgery,while the observation group received NOTES.The surgical procedure and surgery-related data of the two groups were recorded,and th defecation and complications were observed.ResultsThe operative time,blood loss,the average length of hospital stay and treatment costs of the observation group were (111±51) min,(18±3) mL,(2.4 ±0.6) d,(12±4) thousand yuan,significantly less than the control group[(139±56) min,(24±5) mL,(4.8±0.9) d,(26±6) thousand yuan],the differences were statistically significant(P<0.01).The amount of postoperative analgesics of the observation group [(2.4±0.7) mg] was significantly less than the control group [(6.9±1.6) mg],postoperative 10 h,the pain degree of the observation group [(2.3±0.5) min] was lighter than the control group [(7.2±1.5) min],bowel recovery time[(24±5) h],incision length [(3.2±0.9) mm] and ambulation time[(9±3) h] were shorter than the control group[(46±7) h,(25.4±5.3) mm,(26±7) h],the differences were statistically significant(P<0.05)The defecation excellent rate of the observation group 2 months after surgery was 92.5%(37/40),significantly better than the control group′s 80.0%(22/40),the difference was statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant difference between the two groups on adverse reaction rate(P>0.05).ConclusionNOTES laparoscopic surgery can make up for the shortcomings of conventional laparoscopic surgery,with the advantages of shorter operation time and hospital stay,lighter postoperative pain and fewer complications.

Key words:Natural orifice；Transluminal endoscopy; Surgerg; Efficacy

收稿日期：2015-06-08修回日期：2015-10-09編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.051

中圖分類號：R608

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4560-03