靜脈鎮痛泵和股神經阻滯在膝關節置換術后應用的療效研究

遲曉慧，陳永學，白玉瑋，王 瑞，李東興

(河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001)

靜脈鎮痛泵和股神經阻滯在膝關節置換術后應用的療效研究

遲曉慧，陳永學，白玉瑋，王 瑞，李東興

(河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的 探討靜脈鎮痛泵和股神經阻滯用于膝關節表面置換術后的鎮痛療效。方法 回顧性分析86例膝關節骨性關節炎患者臨床資料，患者均采用人工全膝關節表面置換術治療，其中術后鎮痛方式采用靜脈鎮痛46例(A組)，股神經阻滯組40例(B組)，評估2組的鎮痛效果、麻醉藥物不良反應及膝關節功能康復的情況。結果 2組術前、術后6 h及術后5～7 d比較術側膝關節靜息狀態下VAS評分差異均無統計學意義(P均>0.05)，而術后12 h、24 h、48 h及術后3～4 d B組VAS評分均顯著優于A組(P均<0.05)；2組術前術側膝關節活動狀態下VAS評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)，而術后3～7 d B組顯著優于A組(P<0.05)。術后7 d內麻醉藥物毒副作用的發生率B組顯著低于A組(P<0.05)。術后48 h內B組患者按壓自控鍵次數和額外肌注地佐辛次數均顯著少于A組(P均<0.05)。術后3～7 d B組膝關節的最大主動伸屈活動度顯著大于A組(P<0.05)。結論 連續股神經阻滯用于膝關節表面置換術后鎮痛效果好，毒副作用少，能促進膝關節功能康復，是一種理想的鎮痛方案。

膝關節；置換術；股神經阻滯；鎮痛

膝關節骨性關節炎多發于老年人，隨著我國人口的老齡化，其發病率呈上升趨勢[1]。近年來臨床常用膝關節表面置換術治療中老年人膝關節骨性關節炎，其近期、遠期療效均顯著，但圍手術期膝關節的疼痛給功能康復鍛煉造成了很大困難，也給患者帶來了巨大痛苦，嚴重影響了患者滿意率[2]。因此，膝關節表面置換術后的鎮痛治療也成了麻醉科醫生和骨科醫生亟待解決的重要課題。2012年3月，河北邯鄲市中心醫院麻醉科、骨一科聯合設立了無痛病房，開始采用靜脈鎮痛泵和連續股神經阻滯對膝關節表面置換術后的患者進行鎮痛治療。現對其中86例患者臨床資料進行回顧性研究，分析兩種鎮痛方式的鎮痛效果和其對膝關節功能康復的影響，旨在為膝關節置換術后的鎮痛治療提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性收集2012年3月—2014年5月河北邯鄲市中心醫院麻醉科、骨一科聯合收治的86例膝關節骨性關節炎患者臨床資料。入組條件：①膝關節骨性關節炎有明確關節置換手術指征者；②行單側全膝關節表面置換術治療，手術由同一組醫師完成，采用同一種假體產品；③術后入住無痛病房，采用靜脈鎮痛泵或連續股神經阻滯進行鎮痛治療，并有詳細記錄；④排除神經或精神類疾病，無毒品或酒精依賴性，無麻醉藥品過敏史；⑤肝腎功能正常；⑥獲得術前及術后7 d內術側膝關節疼痛程度資料。根據術后鎮痛方式分為2組：靜脈鎮痛組(A組)46例，男19例，女27例；年齡51～79(65.2±8.9)歲；體質量48～82(63.0±8.5)kg；病程1～10(3.6±2.4)年；左膝22例，右膝24例；合并高血壓病11例；合并糖尿病7例。股神經阻滯組(B組)40例，男18例，女22例；年齡49～82(64.1±9.7)歲；體質量50～85(61.8±6.9)kg；病程1～8(3.1±2.0)年；左膝21例，右膝19例；合并高血壓病9例，合并糖尿病6例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 2組均于術前完善血液檢驗、心肺功能及下肢深靜脈彩超等檢查，合并高血壓、糖尿病者藥物控制達穩定水平。2組均行單側全膝關節表面置換術，假體采用Smith&Nephew公司生產的GⅡ產品；術中采用靜吸復合全身麻醉；術后常規靜注抗生素2～3 d；術后第3天拔除切口引流管，開始術側膝關節伸屈功能康復鍛煉；術后12 h開始藥物抗凝,予皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL(葛蘭素史克)1次/d，至術后5周停藥。術后鎮痛方案：A組抽取舒芬太尼注射液100 μg(宜昌人福藥業)、地佐辛注射液20 mg(揚子江藥業)、托烷司瓊注射液10 mg(齊魯制藥)，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，充入電子靜脈鎮痛泵，設置基礎流量為2 mL/h，自控劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min，術后即刻連接至靜脈留置針開始鎮痛治療，總共給藥約48 h后去除靜脈鎮痛泵，此后于膝關節伸屈鍛煉前30 min(2次/d，上下午分別進行)肌注地佐辛注射液5 mg，術后7 d停用鎮痛藥物，在此期間如鎮痛效果不滿意，則根據患者需要給予肌注地佐辛注射液5 mg/次。B組予全身麻醉前操作，準備10 cm B.Brown置管型穿刺針和神經刺激器(德國貝朗)，在腹股溝韌帶中點下約2 cm可觸及股動脈搏動點向外約1～1.5 cm處為股神經穿刺點，經彩超定位股神經后，持穿刺針平行股動脈，與皮膚斜成30°，朝向腹股溝中點方向進行穿刺，設置神經刺激器電流為1 mA、頻率為2 Hz，當出現明顯的股四頭肌抽動及髕骨“跳動”時，調整電流為0.3 mA，如髕骨仍“跳動”且回抽無出血，則向頭端置管，置入皮下約8～10 cm，置管完畢牢固固定導管，術后即刻給予0.2%羅哌卡因10 mL(廣東順峰藥業)，然后將導管連接電子鎮痛泵，設置基礎流量為0.2%羅哌卡因5 mL/h，自控劑量為2 mL，鎖定時間15 min，總共給藥約48 h后去除電子鎮痛泵，保留導管并用肝素鈉封閉備用，此后于膝關節伸屈鍛煉前30 min(2次/次，上下午分別進行)通過導管注入0.2%羅哌卡因15 mL，留置導管7 d后拔除，在此期間如鎮痛效果不滿意，則根據患者需要給予肌注地佐辛注射液5 mg/次。

1.3觀察指標 ①觀察術前及術后6 h、12 h、24 h、48 h、3 d、4 d、5 d、6 d、7 d術側膝關節的疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分，0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)[3]進行評價。記錄術前膝關節靜息狀態下和活動狀態下的VAS評分；術后6 h、12 h、24 h、48 h膝關節靜息狀態下的VAS評分；術后第3天拔除切口引流管，開始膝關節伸屈功能康復鍛煉，記錄術后3～7 d膝關節靜息狀態下和活動狀態下的VAS評分。②記錄術后7 d內的麻醉藥物不良反應，包括頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、皮疹、排尿困難、呼吸抑制等，記錄發生例數。③記錄患者按壓自控鍵的次數和額外肌注地佐辛的次數。④記錄術后3～7 d膝關節的最大主動伸屈活動度，每天2次伸屈鍛煉時測量，取其平均數。

2 結 果

2.12組手術情況 2組手術均順利完成，術中全麻效果滿意，術后轉入無痛病房，未發生切口感染、靜脈血栓等手術并發癥。

2.22組VAS評分 術前膝關節靜息狀態下A組VAS評分(2.8±1.0)分，B組(2.7±0.8)分，2組比較差異均無統計學意義(t=0.507，P=0.387)；術前膝關節活動狀態下VAS評分A組(3.6±1.2)分，B組(3.8±1.1)分，2組比較差異無統計學意義(t=0.628，P=0.293)。2組術后6h術側膝關節靜息狀態下VAS評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)，而術后12h、24h、48hB組鎮痛效果顯著優于A組(P均<0.05)。見表1。2組術后3～4dB組術側膝關節靜息狀態下VAS評分顯著優于A組(P均<0.05)，而術后5～7d2組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。2組術后3～7dB組術側膝關節活動狀態下VAS評分顯著優于A組(P<0.05)。見表3。

表1 2組術后48 h內術側膝關節靜息狀態下VAS評分

2.32組術后7d內麻醉藥物毒副作用A組發生頭暈3例，惡心9例，嘔吐2例，排尿困難1例，毒副反應發生率32.6%；B組發生頭暈1例，惡心4例，瘙癢1例，毒副反應發生率15.0%。B組毒副反應發生率顯著低于A組(2=3.594，P=0.049)。

表2 2組術后3～7 d術側膝關節靜息狀態下VAS評分

表3 2組術后3～7 d術側膝關節活動狀態下VAS評分

2.42組患者按壓自控鍵次數 術后48h內的按壓總次數A組(12.7±5.6)次，B組(9.5±3.8)次，2組比較差異有統計學意義(t=3.119，P=0.001)。術后7d額外肌注地佐辛總次數A組(5.6±2.3)次，B組(3.7±1.2)次，2組比較差異有統計學意義(t=4.797，P=0.000)。

2.52組術后3～7d膝關節最大主動伸屈活動度比較B組術后3～7d膝關節最大主動伸屈活動度均顯著大于A組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后3～7 d膝關節最大主動伸屈活動度

3 討 論

膝關節表面置換術是治療中老年人膝關節骨性關節炎的有效手段，在解除痛苦、改善生活質量、重建關節功能等方面有著無可比擬的優勢[4]。由于術后第2天即可出現新生膠原組織的生成和沉積，因此膝關節表面置換術后需早期開始關節伸屈功能康復鍛煉，以防止造成關節粘連[5]。但術后膝關節的疼痛，尤其是伸屈功能鍛煉帶來的中-重度疼痛，使很多患者產生恐懼心理，不能進行良好的配合，大大降低了康復進度和手術療效。術后疼痛的本質是手術創傷導致的急性傷害感受性疼痛：一方面，創傷組織釋放炎性介質，刺激外周疼痛感受器使其敏感性增加；另一方面，隨著創傷性刺激C纖維的傳入和神經遞質的釋放，脊髓背角神經元的興奮性隨之升高，導致疼痛中樞的敏感性增加[6]。兩者共同引起了痛閾的降低，形成術后痛覺的過敏狀態。

長期以來，臨床常用硬膜外鎮痛作為膝關節表面置換術后的鎮痛措施[7]，雖然其療效確切，但同時也減弱了下肢肌力，影響術后膝關節的功能鍛煉；更為重要的是，術后抗凝藥物的使用增加了椎管內出血的風險，可能導致嚴重神經系統并發癥，加之中老年人脊柱退變增生，增加了硬膜外置管的難度，因此該方法已逐漸被棄用。

目前臨床仍常采用的靜脈鎮痛泵方案[8]，將阿片類鎮痛藥物和止吐藥物按比例混合配制，通過靜脈鎮痛泵持續靜脈泵入，其操作簡單、鎮痛效果尚可，在臨床上得到了廣泛應用。但阿片類藥物的毒副作用較大，常見的有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、皮疹、排尿困難、呼吸抑制等，尤其是惡心嘔吐反應，很多患者因不能耐受而中途棄用靜脈鎮痛泵。本研究靜脈鎮痛組麻醉藥物不良反應的總發生率高達32.6%，也說明靜脈鎮痛并不是一個理想的鎮痛方案。

近年來神經刺激器開始在臨床廣泛應用，它極大地提高了股神經置管阻滯的精確性和安全性，鎮痛效果也更確切，股神經阻滯因此成為膝關節表面置換術后最常用的鎮痛方案之一[9]。膝關節由股神經、股外側皮神經、閉孔神經及坐骨神經支配，股神經阻滯時注射的麻醉藥物可通過股神經鞘上行彌散至腰叢，從而對腰叢的大部分分支形成阻滯，達到“三合一”阻滯[10]，完全可以滿足膝關節置換術后的鎮痛要求。本研究股神經阻滯組術后鎮痛效果滿意，膝關節靜息和活動狀態下的VAS評分均顯著低于靜脈鎮痛組，且患者按壓自控鍵的次數和額外肌注地佐辛的次數也顯著少于靜脈鎮痛組，說明股神經阻滯的鎮痛效果確切可靠。該方案采用的阻滯藥物為0.2%羅哌卡因，此濃度的羅哌卡因可以使感覺和運動阻滯相分離，即達到有效鎮痛的同時幾乎不阻滯運動神經[11]，因此不影響術后膝關節伸屈鍛煉的肌力，有利于關節功能的康復。股神經阻滯的麻醉藥物僅為羅哌卡因，無需混合配制阿片類藥物和止吐藥物等，這樣不僅減輕了中老年患者(膝關節置換多為中老年人)的肝腎功能負擔，也大大減少了麻醉藥物的不良反應如惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等[12]。本研究股神經阻滯組麻醉藥物不良反應的總發生率顯著低于靜脈鎮痛組。股神經阻滯的這些優點可以使患者在無痛或輕度疼痛的狀態下進行膝關節的功能康復鍛煉，且很少遭受麻醉藥物的不良反應，因此能夠較好的配合執行膝關節置換術后的康復鍛煉計劃，促進了康復進度，減少了術后膝關節粘連、僵硬等并發癥的發生[13]。本研究股神經阻滯組術后3～7d膝關節的最大主動伸屈活動度均顯著大于靜脈鎮痛組，也說明股神經阻滯更有利于促進患者術后的康復。

股神經阻滯也有其不足之處：阻滯能否成功的關鍵是必須保證準確置管于股神經鞘內，雖然彩超和神經刺激器的應用提高了置管的成功率，但是這兩種機器的使用對麻醉醫師來說都是一個新的學科，需要一個學習、實踐、掌握和熟練的過程[14]。股神經阻滯置管是一個有創操作，可能繼發感染，尤其是關節置換的患者，術后感染可能導致災難性的后果。因此置管必須嚴格無菌操作，注意穿刺孔的換藥，嚴防感染的發生。隨著患者的活動，可能出現導管脫落、堵塞、藥物外滲等情況，因此必須保證導管的牢固固定和對患者良好的宣教，并注意應用肝素鈉封管。

總之，連續股神經阻滯用于膝關節表面置換術后的鎮痛治療，其鎮痛效果好，麻醉藥物不良反應少，患者滿意度高，促進了術后膝關節的功能康復，是一種理想的鎮痛方案，只要在臨床實踐中揚長避短，必將成為目前倡導的多模式鎮痛[15]的重要一環。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.039

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2014-09-01