王妙英，趙媛媛，焦朋增，王婷婷，王海波

(1. 河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001；2. 河北省邯鄲市第一醫院，河北 邯鄲 056001)

CRP聯合胎兒胸腺橫徑診斷未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的價值

王妙英1，趙媛媛1，焦朋增2，王婷婷1，王海波1

(1. 河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001；2. 河北省邯鄲市第一醫院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的 探討C反應蛋白(CRP)及超聲測量胎兒胸腺橫徑在未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎診斷中的應用價值。方法 選取孕28～36+6周單胎未足月胎膜早破孕婦45例，根據胎盤病理檢查結果將45例孕婦分為未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎組和未足月胎膜早破不合并亞臨床絨毛膜羊膜炎組。同時選取同期住院因除胎膜早破、早產以外的其他因素而終止妊娠，并且胎盤病理檢查排除絨毛膜羊膜炎的孕婦40 例為對照組。 檢測3組孕婦血清CRP值及經超聲測量胎兒胸腺橫徑。結果 未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎組的CRP水平明顯高于其他2組(P均<0.05)，而胎兒胸腺橫徑明顯低于其他2組(P均<0.05)。血清CRP與胎兒胸腺橫徑聯合篩查(串聯)未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的敏感性及特異性較高。結論 胎兒胸腺橫徑測量及孕婦血清CRP檢測有助于早期診斷未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎,兩者聯合診斷(串聯)亞臨床絨毛膜羊膜炎的敏感性及特異性最高。

胎兒胸腺；C反應蛋白；亞臨床絨毛膜羊膜炎；胎膜早破；早產

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes, PPROM)指在妊娠20周以后、未滿37周在臨產前發生的胎膜破裂[1]。絨毛膜羊膜炎是未足月胎膜早破的主要并發癥，可以給孕婦、胎兒及新生兒帶來一系列不良后果。大部分胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎為亞臨床感染，其臨床表現不典型，因此，尋找可靠滿意的臨床標志物用于早期準確地發現未足月胎膜早破合并宮內感染患者以改善母兒預后尤為重要。本研究通過檢測孕婦血清C反應蛋白(CRP)水平及超聲測量胎兒胸腺橫徑，并對產婦胎盤進行組織病理學檢查，探討了CRP及超聲測量胎兒胸腺橫徑在未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎診斷中的應用價值，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1—12月邯鄲市中心醫院產科收治的孕28～36+6周單胎未足月胎膜早破孕婦45例為研究對象，排除胎兒畸形或合并全身感染性疾病者，有明顯感染癥狀和體征如體溫升高、白細胞增高、陰道分泌物異常等孕婦。同時選取同期住院因除胎膜早破、早產以外的其他因素而終止妊娠，孕周與未足月胎膜早破孕婦相仿，并且胎膜病檢排除絨毛膜羊膜炎的孕婦40 例為對照組。胎膜早破的診斷符合文獻[1]標準：孕婦自覺有陰道流液，肛診時上推胎先露部見陰道流液增加，用陰道窺器檢查見羊水自宮頸口流出或pH試紙檢測陽性，胎兒B超提示羊水量減少可協助診斷。本研究經本院倫理委員會通過，并經孕婦及其家屬同意簽署知情同意書。

1.2研究方法 在終止妊娠前分別檢測所有入選孕婦血清CRP水平及經超聲測量胎兒胸腺橫徑。胎膜早破孕婦分娩后通過胎盤病理檢查評估胎盤、胎膜、臍帶是否有炎癥存在，根據胎盤病理檢查結果分為未足月早產胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎組(胎膜早破合并組)和未足月早產胎膜早破不合并亞臨床絨毛膜羊膜炎組(胎膜早破未合并組)。比較3組年齡、孕周、血清CRP水平及胎兒胸腺橫徑。

1.2.1孕婦血清CRP檢測方法 所有孕婦入院后每2～3 d抽取肘靜脈血5 mL，靜置30 min，3 000 r/min離心15 min，選用人CRP試劑盒，用免疫比濁法測定CRP含量， CRP≥10 mg/L為陽性，<10 mg/L為陰性。

1.2.2胎兒胸腺橫徑測量方法 所有孕婦在潛伏期內每5～7 d進行1次胎兒超聲檢查，采用西門子Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，由同一名超聲醫師操作測量胎兒胸腺橫徑。具體方法：探頭頻率為3～5 MHz，取胎兒胸腔橫切面，顯示三血管-氣管切面及胸骨橫斷面，胸骨后方回聲略低呈橫條形實質性回聲者為胸腺，測量其最寬的左右徑，即胸腺橫徑。每個胎兒每次重復測量3次，計算胎兒胸腺的平均橫徑。小胸腺定義為胸腺橫徑低于以前發布的計算量表的第5百分位數，參照文獻[2]報道的孕18～38周正常胎兒胸腺各測量項(周長、面積、前后徑、左右徑)正常值參考范圍。

1.2.3組織學檢查方法 孕婦分娩后胎盤立即投入10%福爾馬林溶液中固定，切取組織塊制片，鏡下觀察。組織學羊膜腔感染的診斷標準[3]：絨毛膜板及羊膜上白細胞呈彌散性聚集,每個高倍鏡視野有5～10個中性粒細胞浸潤,白細胞浸潤呈極性分布。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析；計數資料比較行2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床相關指標比較 3組孕婦年齡、孕周比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。胎膜早破合并組CRP水平明顯高于胎膜早破未合并組及對照組(P均<0.05)，胎兒胸腺橫徑明顯低于胎膜早破未合并組及對照組(P均<0.05)，胎膜早破未合并組與對照組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組臨床相關指標比較

注：①與胎膜早破合并組比較，P<0.05。

2.2孕婦血CRP值及胎兒胸腺橫徑對未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷價值比較 以胎盤組織病理學檢查結果為診斷金標準，胎膜早破合并組CRP陽性18例，陰性1例；胎膜早破未合并組CRP陽性5例，陰性21例。胎膜早破合并組胎兒胸腺橫徑偏小16例，正常3例；胎膜早破未合并組胎兒胸腺橫徑偏小1例，正常25例。以孕婦血 CRP值篩查未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為95%(18/19)，特異度為81%(21/26)，陽性預測值為78%(18/23)，陰性預測值為95%(21/22)。以胎兒胸腺橫徑篩查未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為84%(16/19)，特異度為96%(25/26)，陽性預測值為94%(16/17)，陰性預測值為89%(25/28)。

2.3孕婦血清CRP值與胎兒胸腺橫徑聯合應用對未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷價值 以胎盤組織病理學檢查結果為診斷金標準，以血清CRP值與胎兒胸腺橫徑聯合篩查(串聯)未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為89%(17/19)，特異度為96%(25/26)，陽性預測值為94%(17/18)，陰性預測值為93%(25/27)。以血清CRP值與胎兒胸腺橫徑聯合篩查(并聯)未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為100%(19/19)，特異度為81%(21/26)，陽性預測值為79%(19/24)，陰性預測值為100%(21/21)。具體檢出情況見表2及表3。

表2 胎膜早破合并組和胎膜早破未合并組血清CRP值與胎兒胸腺橫徑聯合應用(串聯)檢出情況 例

組別n血清CRP值陽性及胎兒胸腺橫徑偏小血清CRP值陰性或胎兒胸腺橫徑正常胎膜早破合并組19172胎膜早破未合并組26125

表3 胎膜早破合并組和胎膜早破未合并組血清CRP值與胎兒胸腺橫徑聯合應用(并聯)檢出情況 例

3 討 論

未足月胎膜早破可引起早產、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等。目前主張對妊娠28～35周的胎膜早破孕婦，若胎肺不成熟，無胎兒窘迫、感染征象，排除絨毛膜羊膜炎者給予期待治療，對胎肺成熟或有明顯感染者立即終止妊娠[1]。在進行期待治療的過程中，對絨毛膜羊膜炎進行及時準確地鑒別極為重要，因絨毛膜羊膜炎可給孕婦、胎兒及新生兒帶來一系列不良后果，包括母體產褥感染及敗血癥、死胎、早產、新生兒敗血癥、慢性肺疾病和腦損傷等，且明顯增加母胎及新生兒的各種疾病發生率及病死率[4]。目前未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的早期診斷是產科領域熱點關注的問題之一，臨床上主要依據臨床表現、母體白細胞計數及中性粒細胞計數等傳統方法對絨毛膜羊膜炎進行識別，但絨毛膜羊膜炎誤診及漏診的概率較高。隨著分子生物學及相關技術的發展，對亞臨床絨毛膜羊膜炎的早期診斷指標越來越多，但是大部分相關指標均面臨監測費用高、操作復雜或特異性缺乏等問題，未能在臨床廣泛應用[5]。

CRP是由肝臟產生的一種機體急性期反應蛋白，是一種敏感的炎癥和組織損傷標記物，健康人血清中含量甚微，當組織感染、損傷、炎癥、手術或心肌梗死等情況下，CRP可在數小時內增高數倍或數百倍，2～3 d達峰值，待病情改善時逐漸下降，并恢復正常。患者疾病發作時，CRP比白細胞升高的早，恢復到正常水平的速度也很快，故CRP具有極高的敏感性，被廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷[6]。本研究結果顯示孕婦血CRP值診斷未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的敏感性最高，特異性相對較低，對該病的診斷具有一定的臨床意義。

隨著超聲技術的發展，產前可用超聲評估胎兒胸腺的變化，而胎兒胸腺的變化與胎兒宮內感染有關系已得到研究證實[7]。胎兒胸腺對外部感染的刺激十分敏感，當胎兒宮內感染，尤其是絨毛膜羊膜炎時，胸腺會退化和減少[8]。De Felice等[9]研究顯示無臨床癥狀但經組織學證實為絨毛膜羊膜炎合并胎膜早破的早產兒胸腺明顯變小。Aksakal 等[10]認為胎兒胸腺橫徑和橫截面積在預測組織學絨毛膜羊膜炎方面優于血沉和CRP。本研究證明用胎兒胸腺橫徑作為未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的早期診斷指標是可行的，其篩查的敏感度雖然相對較低，但特異度較高。

本研究通過對孕婦血CRP及胎兒胸腺橫徑與未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的相關性研究發現，CRP升高及胎兒胸腺變小與絨毛膜羊膜炎的發生存在一定的關系，兩者聯合診斷(串聯)亞臨床絨毛膜羊膜炎的敏感性及特異性較高，且這2種診斷方式簡便易行，花費較低，適合在臨床進行開展。故認為胎兒胸腺橫徑測量及孕婦血清CRP檢測有助于早期診斷未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎,以便臨床給予及時有針對性的治療，從而降低產婦產褥感染率及新生兒病死率。

[1] 謝幸,茍文麗. 婦產科學[M]. 8版. 北京：人民衛生出版社,2013：133-134

[2] 李伯義，凌樂文，呂國榮. 產前高分辨力超聲檢測正常胎兒胸腺的方法及臨床意義[J]. 中國醫學影像技術,2011,27(2):361-363

[3] 陳忠年. 婦產科病理學[M]. 上海：上海醫科大學出版社,1996：341-344

[4] Tita AT,Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis[J]. Clin Perinatol,2010,37(2):339-354

[5] 呂發輝，田春芳. 胎膜早破并發絨毛膜羊膜炎的診斷進展[J]. 醫學綜述,2013,19(2):294-297

[6] 常大黎. 末梢全血C-反應蛋白定量測定在急性絨毛膜羊膜炎診斷中的應用價值[J]. 檢驗醫學與臨床,2012,9(12):1422-1424

[7] Edoardo D,Antonella C,Fabio G,et al. Fetal thymic involution:A sonographic marker of the fetal inflammatory response syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol,2006,194(1):153-159

[8] Melville JM,Bischof RJ,Meeusen EN,et al. Changes in fetal thymic immune cell populations in a sheep model of intrauterine inflammation[J]. Reproductive Sciences,2012,19(7):740-747

[9] De Felice C,Toti P,Santopietro R,et al. Small thymus in very low birth weight infants bornto mothers with subclinical chorioamnionitis[J]. Pediatr,1999,135(3):384-386

[10] Aksakal SE，Kandemir O，Altinbas S，et al. Fetal tyhmus size as a predictor of histological chorioamnionitis in preterm premature rupture of membranes[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(11):1118

Diagnosis value of CRP combined with fetal thymus transverse diameter for preterm premature rupture of membranes with subclinical chorioamnionitis

WANG Miaoying1, ZHAO Yuanyuan1, JIAO Pengzeng2, WANG Tingting1, WANG Haibo1

(1.The Central Hospital of Handan, Handan 056001, Hebei, China; 2. The First Hospital of Handan, Handan 056001, Hebei, China)

Objective It is to explore the application value of CRP combined with ultrasonic measurement of fetal thymus transverse diameter in the diagnosis of preterm premature rupture of membranes with subclinical chorioamnionitis.Methods 45 patients with 28-36+6weeks pregnant singleton preterm premature rupture of membranes were selected and divided into preterm premature rupture of membranes with chorioamnionitis group (study groupⅠ) and preterm premature rupture of membranes without chorioamnionitis group (study groupⅡ) according to placental pathological examination results. At the same 40 pregnant women who asked for termination of pregnancy because of other factors except premature rupture of membranes, preterm labor without chorioamnionitis according to placental pathologic examination were selected as control group. The serum value of CRP and fetal thymus transverse diameter of the pregnant women in the three groups were measured.Results The level of CRP of study groupI was significantly higher while fetal thymus diameter measured values were lower than the other two groups (P<0.05). Serum CPR combined with fetal thymus diameter examination had high sensitivity and specificity in screening of preterm premature rupture of membranes with subclinical chorioamnionitis.Conclusion Serum CPR determination and fetal thymus diameter examination are helpful for the early diagnosis of preterm premature rupture of membranes with subclinical chorioamnionitis, the sensitivity and specificity were the highest when they were used together.

fetal thymus;CRP;subclinical chorioamnionitis;premature rupture of membranes;preterm birth

王妙英，女，碩士，副主任醫師，研究方向為早產的診治與預防。

邯鄲市科學技術研究與發展計劃項目(1423108112)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.005

R0714.433

A

1008-8849(2015)26-2866-03

2015-01-18