廣西地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的Meta分析

盧健棋，溫志浩，陳遠(yuǎn)平，王慶高，潘朝鋅，李蘇依

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

廣西地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的Meta分析

盧健棋1，溫志浩1，陳遠(yuǎn)平1，王慶高1，潘朝鋅1，李蘇依2

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

[摘要]目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)廣西地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法 檢索CNKI、VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和Pubmed、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，查找廣西地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),采用Cochrane方法評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)質(zhì)量，然后采用RevMan軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入19個(gè)試驗(yàn)。Meta分析結(jié)果：治療組左室射血分?jǐn)?shù)、每搏量、患者6 min步行試驗(yàn)均較對(duì)照組顯著改善(P均<0.01)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 現(xiàn)有證據(jù)表明在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭具有較好的療效。但目前的Meta分析納入研究質(zhì)量較低，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證，真正評(píng)價(jià)中西醫(yī)治療慢性心力衰竭的療效還需要大樣本、多中心的嚴(yán)格設(shè)計(jì)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

中西醫(yī)結(jié)合療法；廣西地區(qū)；慢性心力衰竭；Meta分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病損害心室充盈或射血能力的一組綜合征，是各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的終末階段。中醫(yī)學(xué)將之歸屬“喘證”“心衰病”等范疇。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療CHF的臨床研究取得了較顯著進(jìn)展。大量文獻(xiàn)資料表明，與單純用西藥比較，中西醫(yī)結(jié)合在改善心力衰竭患者心功能及提高總有效率等方面更具優(yōu)勢(shì)，因此也越來(lái)越被臨床醫(yī)生所重視[1-2]。如全國(guó)一樣，廣西也在積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的研究，為系統(tǒng)分析廣西地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合治療CHF患者的臨床療效，本研究采用Meta分析方法進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)分析，旨在為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 研究資料

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、the Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)。為避免遺漏，提高查全率，不設(shè)定發(fā)表年限。中文檢索式:題名包括心力衰竭或心功能不全，全文包括中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合和廣西。英文關(guān)鍵詞：Randomized Controlled Tried、Random、TCM、Integrative Medicine、Guangxi China、Chronic Heart Failure。語(yǔ)言類型不限。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象為明確診斷為CHF的治療性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[3]；干預(yù)措施治療組為中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)照組治療方法不限。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 小兒心力衰竭或由嚴(yán)重肝、腎功能不全導(dǎo)致的心力衰竭的治療文獻(xiàn)；綜述；理論探討；專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案、驗(yàn)案等；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；非中醫(yī)治療；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)(來(lái)源相同以及一稿兩投的文章，以1篇計(jì))。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀題目和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，然后按自行設(shè)計(jì)的資料提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。如遇分歧，通過(guò)討論或根據(jù)第3位研究人員的意見協(xié)商解決。

1.5質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane 5.0.2手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。具體評(píng)價(jià)方法：隨機(jī)1分(若描述具體隨機(jī)方法加1分)，盲法1分(若描述具體盲法加1分)，分配隱藏1分，描述脫落及脫落原因1分。總分為6分，分?jǐn)?shù)≥3分認(rèn)為發(fā)生選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、損耗性偏倚和測(cè)量偏倚的可能性比較低。

1.6敏感性分析 敏感性分析是用于評(píng)價(jià)某個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠的一種分析方法。如果敏感性分析沒(méi)有導(dǎo)致系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果發(fā)生本質(zhì)性改變，那么它的分析結(jié)果可靠性大大增加；反之，如果敏感性分析導(dǎo)致了不同結(jié)論，這就意味著對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果解釋和推薦方面必須要謹(jǐn)慎[4]。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均差(standardized mean difference,SMD)，各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用2檢驗(yàn)，當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05,I2>50%)時(shí)，分析異質(zhì)性來(lái)源，根據(jù)臨床測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)或方法學(xué)設(shè)計(jì)差異，采用亞組分析或敏感性分析(sensitivity analysis)。若未找出異質(zhì)性來(lái)源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，或僅對(duì)其進(jìn)行描述性分析，并謹(jǐn)慎推薦或解釋研究結(jié)果。用漏斗圖(funnel plot)進(jìn)行潛在的發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索式初檢出相關(guān)文獻(xiàn)464篇，通過(guò)閱讀摘要和關(guān)鍵詞得到文獻(xiàn)106篇，閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無(wú)明確基線描述及重復(fù)研究，最終納入19個(gè)隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5-23]。

2.2納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入19個(gè)研究，包含1 565例樣本。對(duì)照組采用常規(guī)抗心力衰竭治療，治療組多在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)方湯劑或中成藥制劑。納入的19篇文獻(xiàn)中有14篇文獻(xiàn)評(píng)分為2分，其余評(píng)分為1分，均屬于C級(jí)文獻(xiàn)。見表1。

表1 文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：觀察指標(biāo)1代指超聲心動(dòng)圖指標(biāo)；2代指6 min步行試驗(yàn)；3代指心功能總有效率。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1超聲心動(dòng)圖 共12個(gè)研究進(jìn)行了心臟超聲指標(biāo)評(píng)價(jià)，但各研究所測(cè)指標(biāo)不同，故僅進(jìn)行亞組分析，不進(jìn)行整組合并分析。

2.3.1.1 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 共有9個(gè)研究(n=748)進(jìn)行了該指標(biāo)觀察，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示治療組LVEF增加量明顯優(yōu)于對(duì)照組[SMD=1.02，95%CI(0.57,1.47),P<0.01]。見圖1。

圖1 LVEF療效分析森林圖

2.3.1.2 心排血量(CO) 4個(gè)研究(n=334)檢測(cè)了該指標(biāo)，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.42，95%CI(-0.29,1.13),P=0.25]。見圖2。

圖2 CO療效分析森林圖

2.3.1.3 每搏量(SV) 3個(gè)研究(n=250)檢測(cè)了該指標(biāo)，各研究間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.38，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果治療組SV改善情況優(yōu)于對(duì)照組[SMD=0.72，95%CI(0.46,0.97),P<0.01]。見圖3。

圖3 SV療效分析森林圖

2.3.1.4 心室舒張?jiān)缙诤屯砥诔溆俣缺戎?E/A) 2個(gè)研究(n=132)進(jìn)行了比較，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.010，I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并結(jié)果顯示，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.23，95%CI(-1.27,0.81),P=0.67]。見圖4。

2.3.26 min步行試驗(yàn)(6MWT) 2個(gè)研究(n=148)觀察了該指標(biāo)，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.09，I2=64%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示治療組6MWT的步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組[SMD=0.82，95%CI(0.26,1.39),P=0.005]。見圖5。

圖4 E/A療效分析森林圖

圖5 6MWT療效分析森林圖

2.3.3心功能療效總有效率 19個(gè)研究(n=1 565)進(jìn)行了描述，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.01，I2=48%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組[RR=1.24，95%CI(1.18，1.31)，P<0.01]。見圖6。

圖6 總有效率分析森林圖

2.3.4發(fā)表偏倚分析 為了檢驗(yàn)本次評(píng)價(jià)是否存在發(fā)表性偏倚，做漏斗圖進(jìn)行分析，當(dāng)無(wú)偏倚時(shí)，其圖形呈對(duì)稱的倒置漏斗狀。本研究以篇數(shù)在10以上的心功能療效總有效率的效應(yīng)值繪制漏斗圖，結(jié)果顯示圖形呈不對(duì)稱分布，說(shuō)明存在一定的發(fā)表偏倚。見圖7。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3.5敏感性分析 本研究采用分析不同統(tǒng)計(jì)方法(固定效應(yīng)模型/隨機(jī)效應(yīng)模型)對(duì)各結(jié)果RR/SMD值的影響進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示不管是固定效應(yīng)模型還是隨機(jī)效應(yīng)模型，中西醫(yī)結(jié)合治療CHF對(duì)CO、E/A水平比較的SMD值在固定或隨機(jī)效應(yīng)模型間變化比較大，對(duì)CO水平比較值甚至出現(xiàn)了不同的結(jié)論，但E/A水平比較值最終不影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果；余4項(xiàng)結(jié)果間差異均很小，可說(shuō)明本次Mata分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。見表2。

表2 中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的敏感性分析

3 討 論

根據(jù)Meta分析結(jié)果提示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥的中西醫(yī)結(jié)合方法治療CHF的療效優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療，主要體現(xiàn)為能明顯增加患者6MWT，提高LVEF、SV和改善心功能等，與張喜芬等[24]的研究結(jié)果一致。“心衰病”為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致陰虛或陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有瘀血、水濕、痰濁等，可將其病機(jī)用“虛”“瘀”“水”概括[25]。本虛之治在以補(bǔ)虛扶正，標(biāo)實(shí)之治在以祛除有形實(shí)邪。納入研究主要圍繞益氣活血、溫陽(yáng)利水、瀉肺逐水、益氣養(yǎng)陰等治療大法，分清邪正關(guān)系，標(biāo)本兼治，從多途徑、多靶點(diǎn)治療，故臨床上均取得較好效果，為中西醫(yī)結(jié)合治療CHF提供了依據(jù)。

按照Cochrane handbook分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本次納入文獻(xiàn)均屬C級(jí)文獻(xiàn)，質(zhì)量較低，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。分析文獻(xiàn)質(zhì)量低主要原因?yàn)椋孩俑餮芯康姆椒▽W(xué)質(zhì)量普遍較低，所有納入研究雖在方法中均提及“隨機(jī)”字樣，但具體實(shí)施方法不詳；②所有研究均未采用隱藏分組；③均未提及和實(shí)施盲法；④均未報(bào)告脫落病例及脫落原因；⑤樣本量未進(jìn)行估算，且普遍較小。此外，漏斗圖分析顯示不對(duì)稱，反映存在發(fā)表偏倚及方法學(xué)質(zhì)量低下。Vickers等[26]發(fā)現(xiàn)，包括中國(guó)在內(nèi)的很多國(guó)家發(fā)表的臨床試驗(yàn)報(bào)告有極高的陽(yáng)性結(jié)果，其原因可能是存在發(fā)表偏倚。筆者分析認(rèn)為，本研究所納入的研究全部為中文文獻(xiàn)，實(shí)施地均在中國(guó)廣西，未發(fā)現(xiàn)其他語(yǔ)種的研究文獻(xiàn)，部分測(cè)量指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，未收集到陰性結(jié)果的研究文獻(xiàn)，故可能造成發(fā)表性偏倚[27]。同時(shí)，治療組干預(yù)措施多樣性及試驗(yàn)樣本量普遍偏小也可能導(dǎo)致漏斗圖不對(duì)稱。因此，發(fā)表性偏倚的存在也有可能影響本研究結(jié)果的可信性。

總之，Meta分析結(jié)果示中西醫(yī)結(jié)合方法治療CHF的療效優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療。然而由于納入試驗(yàn)的質(zhì)量較低，隨之所產(chǎn)生的偏倚無(wú)法評(píng)估，因此現(xiàn)有的研究結(jié)論未能十分令人信服，且缺乏對(duì)于患者遠(yuǎn)期有效率及復(fù)發(fā)率等的相關(guān)研究，尚需更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本、多中心的高質(zhì)量長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。在未來(lái)進(jìn)行的相關(guān)臨床研究中，應(yīng)進(jìn)一步提高方法學(xué)質(zhì)量；建立規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系；關(guān)注患者生存質(zhì)量，完善隨訪和不良反應(yīng)報(bào)告等。此外，廣西地處嶺南，氣候較北方地區(qū)濕熱，體質(zhì)以濕熱質(zhì)為多[28]，應(yīng)遵循中醫(yī)“因地制宜”的原則，積極開展具有廣西地域特色的CHF診治方案的研究，切實(shí)提高臨床療效。

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Treatment with integrated traditional Chinese and western medicine for chronic heart failure in Guangxi area: A Meta-analysis

LU Jianqi1，WEN Zhihao1，CHEN Yuanping1，WANG Qinggao1，PAN Zhaoxin1, LI Suyi2

Objective It is to systematically evaluate the effectiveness of combination of traditional Chinese medicine and western medicine for chronic heart failure(CHF). Methods The databases including CNKI, VIP, Wanfang, Pubmed, the Cochrane Library were electronically searched to fine randomized controlled trial (RCT) and quasi-RCTs on the combination of traditional Chinese medicine and western medicine for CHF in Guangxi area. The quality of each trial was assessed according to Cochrane methods.Then Meta-analysis was performed using RevMan soft ware. Results 19 trials were included. The results of Meta-analysis showed that: compared with control group, in treatment group LVEF, CO and 6MWT were significantly improved (P<0.01) and the total effective rate was much higher. Conclusion Current evidence suggests that adding with traditional Chinese medicine on the basis of therapy with normal western medicine is effective in treating CHF.However, the strength of evidence is affected by poor methodological quality of the included studies. High-quality trials with large sample size and multicenter are needed to verify its clinical effects.

combination of traditional Chinese medicine and western medicine; Guangxi area; chronic heart failure; Meta-analysis

盧健棋，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床與研究工作。

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃課題(14124003)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.003

R541.6

A

1008-8849(2015)26-2859-05

2015-04-10

(1.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanning 530023, Guangxi, China;2. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi, China)