李瑩教授治療老年女性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)

張廣智 孫穎

李瑩教授治療老年女性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)

張廣智 孫穎

老年人尿路感染臨床常見(jiàn), 易反復(fù)。李瑩教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn), 以“溫腎利濕法”辨證治療老年女性尿路感染(中醫(yī)辨證為勞淋), 收到滿(mǎn)意療效。

尿路感染；中醫(yī)治療；溫腎利濕

李瑩教授擅于各種腎臟疾病的治療, 尤其在辨證施治老年女性尿路感染方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

尿路感染歸屬于中醫(yī)淋證范疇, 老年女性慢性尿路感染,具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn), 屬于中醫(yī)淋證中的勞淋范疇, 巢元方《諸病源候論·諸淋候》：“諸淋者, 由腎虛膀胱熱故也。”,他提出了“腎虛”為本, “膀胱熱”為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn), 為后世醫(yī)家辨治慢性反復(fù)尿路感染奠定了理論基礎(chǔ)。清·尤怡在《金匱翼》中也指出“諸淋者, 由腎虛而膀胱熱也。腎氣通于陰,陰, 津液下流之道也。膀胱與腎為表里, 為津液之府, 腎虛則小便數(shù), 膀胱熱則水下澀, 數(shù)而且澀, 則淋瀝不宣, 故謂之淋”。而張景岳在《景岳全書(shū)·淋濁》說(shuō)：“然淋之初病, 則無(wú)不由乎熱劇, 無(wú)容辨矣。但有久服寒涼而不愈者, 又有淋久不止及痛澀皆去, 而膏液不已, 淋如白濁者, 此惟中氣下陷及命門(mén)不固之證也”, 張景岳不僅指出了淋證的病因及淋證初發(fā)多為實(shí)證, 反復(fù)發(fā)作由實(shí)變虛的病變過(guò)程, 他這段話(huà)把老年人反復(fù)發(fā)作的尿路感染形成全過(guò)程做了充分的描述：大部患者尿路感染初起多因于熱, 但患者初病多會(huì)選西醫(yī)抗感染治療, 抗生素之藥性均為寒涼, 與中藥之清熱解毒類(lèi)似,也有些患者選擇中醫(yī)治療也多投以寒涼之品, 病久及反復(fù)過(guò)用寒藥使病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛, 他所提出的“中氣下陷及命門(mén)不固”,即為脾腎之陽(yáng)氣不足。腎司二便, 腎為水臟, 脾主運(yùn)化水濕,水液的代謝、小便的正常有賴(lài)于腎的正常氣化功能, 同時(shí)因土能制水, 腎陽(yáng)氣化、開(kāi)合有度要依賴(lài)于脾氣及脾陽(yáng)的協(xié)助,而脾陽(yáng)能夠健運(yùn)要依賴(lài)于腎氣的蒸化及腎陽(yáng)的溫煦［1］。

2 辨證立法組方

在此理論基礎(chǔ)上李瑩教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出：老年人反復(fù)發(fā)作的尿路感染當(dāng)以補(bǔ)腎溫脾為主以治其本, 而以利濕以治其標(biāo)。據(jù)其辨證再佐以清熱、理氣、化瘀等法。從而確立了以“溫腎利濕法”治療勞淋的學(xué)術(shù)思想, 尤其老年女性慢性尿路感染中醫(yī)診為勞淋, 辨證為腎氣(陽(yáng))虛夾濕者,給予溫腎利濕方(益智仁、菟絲子、桑螵蛸、山茱萸、車(chē)前子、白茅根、蘆根、懷牛膝)為主隨證加減。

該方以益智仁、菟絲子為君, 益智仁性味辛、溫, 歸腎脾經(jīng), 有溫腎助陽(yáng)、固精縮尿、溫脾攝唾之功, 《本草綱目》：“益智, 行陽(yáng)退陰之藥也。三焦、命門(mén)氣弱者宜之。”《本草經(jīng)疏》：“益智子仁, 以其斂攝, 故治遺精虛漏, 及小便余瀝,此皆腎氣不固之證也。腎主納氣, 虛則不能納矣。又主五液, 涎乃脾之所統(tǒng), 脾腎氣虛, 二臟失職, 是腎不能納, 脾不能攝, 故主氣逆上浮, 涎穢泛濫而上溢也, 斂攝脾腎之氣, 則逆氣歸元, 涎穢下行”。莬絲子, 性味辛甘、溫, 歸肝、腎經(jīng),有補(bǔ)腎固精、養(yǎng)肝明目之功, 《本草逢原》：“莬絲子, 祛風(fēng)明目, 肝腎氣分也。其性味辛溫質(zhì)粘, 與杜仲之壯筋暖腰膝無(wú)異。其功專(zhuān)于益精髓, 堅(jiān)筋骨, 止遺泄, 主莖寒精出, 溺有余瀝, 去膝脛酸軟, 老人肝腎氣虛, 腰痛膝冷, 合補(bǔ)骨脂、杜仲用之, 諸筋膜皆屬于肝也。氣虛瞳子無(wú)神者, 以麥門(mén)冬佐之,蜜丸服, 效。凡陽(yáng)強(qiáng)不痿, 大便燥結(jié), 小水赤澀者勿用, 以其性偏助陽(yáng)也”［2］。《本草匯言》：“莬絲子, 補(bǔ)腎養(yǎng)肝, 溫脾助胃之藥也。但補(bǔ)而不峻, 溫而不燥, 故入腎經(jīng), 虛可以補(bǔ), 實(shí)可以利, 寒可以溫, 熱可以涼, 濕可以燥, 燥可以潤(rùn)。非若黃柏、知母, 苦寒而不溫, 有瀉腎經(jīng)之氣；非若肉桂、益智,辛熱而不涼, 有動(dòng)腎經(jīng)之燥；非若蓯蓉、鎖陽(yáng), 甘咸而滯氣,有生腎經(jīng)之濕者比也。如《神農(nóng)本草》稱(chēng)為續(xù)絕傷, 益氣力,明目精, 皆由補(bǔ)腎養(yǎng)肝, 溫理脾胃之征驗(yàn)也”。二藥合而為君藥, 以溫腎固精縮尿之功。以山茱萸、桑螵蛸為臣, 山茱萸,性味酸、微溫, 歸肝腎經(jīng), 有補(bǔ)益肝腎、收斂固澀之功, 《湯液本草》：“滑則氣脫, 澀劑所以收之, 山茱萸止小便利, 秘精氣, 取其味酸澀以收滑也。”《藥性論》：“止月水不定, 補(bǔ)腎氣, 興陽(yáng)道, 添精髓, 療耳鳴, ……止老人尿不節(jié)。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“山茱萸, 大能收斂元?dú)? 振作精神, 固澀滑脫, 收澀之中兼具條暢之性, 故又通利九竅, 流通血脈, 治肝虛自汗, 肝虛內(nèi)風(fēng)萌動(dòng), 且斂正氣而不斂邪氣, 與其他酸斂之藥不同, 是以《本經(jīng)》謂其逐寒濕痹也。”桑螵蛸, 性味甘、咸、平, 歸肝腎經(jīng), 有補(bǔ)腎助陽(yáng)、固精縮尿之功, 《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主傷中, 疝瘕, 陰痿, 益精生子。女子血閉腰痛, 通五淋, 利小便水道。”《本草逢原》：“桑螵蛸, 肝腎命門(mén)藥也。功專(zhuān)收澀, 故男子虛損, 腎虛陽(yáng)痿, 夢(mèng)中失精, 遺溺白濁方多用之。”二藥共為臣藥, 以助君藥補(bǔ)腎助陽(yáng)、固精縮尿。佐以車(chē)前子、白茅根、蘆根, 三藥均性味甘、寒, 分歸腎、膀胱、肝、肺、胃經(jīng), 車(chē)前子既能滲濕利尿通淋, 又能清肝明目、清肺化痰, 白茅根有涼血止血、清熱利尿通淋之功, 蘆根能清熱利尿, 生津止嘔。三藥共為佐藥以利濕濁而祛邪實(shí), 且反佐以防溫補(bǔ)之藥過(guò)燥而化熱。使藥為牛膝, 性味苦、酸、甘、平, 入肝腎經(jīng), 為引經(jīng)藥, 引藥入下焦肝腎, 既補(bǔ)肝腎、利尿通淋、引血(火)下行, 又有活血祛瘀之功, 以達(dá)補(bǔ)而不滯之效, 同時(shí)又契合“久病夾瘀”之理［3］。

綜上所述, 溫腎利濕方八藥組合, 各司君、臣、佐、使之職, 以達(dá)溫而不熱、補(bǔ)而不滯之功, 使腎氣來(lái)復(fù)、濕邪自除。

3 隨證加減

若兼熱盛加雙花、連翹、梔子、竹葉；若兼氣滯加香附、烏藥、陳皮、枳殼；若兼血瘀加益母草、澤蘭；若兼陽(yáng)虛便秘加肉蓯蓉、鎖陽(yáng)；若兼腎陰虛加熟地、桑椹；若兼脾氣虛加黨參、白術(shù)、茯苓、甘草；若兼痰濕加半夏、瓜蔞。

4 臨床驗(yàn)案

患者, 女, 69歲, 2012年12月11日初診。患者15年前曾患尿頻、尿急、尿痛、腰痛, 某醫(yī)院疑為“急性腎盂腎炎”,經(jīng)靜脈滴注氨芐青霉素、口服抗菌素等治療后痊愈。此后尿路感染經(jīng)常反復(fù)發(fā)作, 并經(jīng)常口服復(fù)方新諾敏、呋喃坦叮、氟哌酸、頭孢氨芐、羅紅霉素等藥, 甚則靜脈滴注三代頭孢等抗生素, 初期效果尚好。但近二年來(lái)尿路感染發(fā)作越來(lái)越頻, 一個(gè)月發(fā)作1～2次, 尿檢有大量膿細(xì)胞, 尿培養(yǎng)為大腸桿菌, 反復(fù)應(yīng)用西藥后效果不明顯, 而來(lái)尋求中醫(yī)治療。現(xiàn)癥見(jiàn)排尿輕度不適, 尿頻量少, 腰酸痛, 體倦乏力, 畏寒肢冷,尤其以腰以下怕冷, 腳踝略浮腫, 起夜6～8次, 納呆, 大便溏, 2～3次/d, 舌質(zhì)隱青, 舌體胖大, 邊有齒痕, 苔白膩, 脈沉滑尺弱。尿檢：白細(xì)胞(+++), 紅細(xì)胞(++), 鏡檢：白細(xì)胞2～3個(gè)/HP, 紅細(xì)胞1～2個(gè)/HP。中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛兼濕濁。給予溫腎利濕健脾化濁, 處方：益智仁25 g、菟絲子25 g、桑螵蛸20 g、山茱萸20 g、車(chē)前子20 g、白茅根20 g、蘆根20 g、懷牛膝15 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、法半夏10 g、陳皮10 g, 7劑水煎服。服后癥狀尿頻、腰痛、乏力、畏寒明顯好轉(zhuǎn), 浮腫消失, 起夜3～4次, 食欲好轉(zhuǎn), 大便正常。舌質(zhì)暗, 齒痕減輕,苔白, 脈滑尺沉。上方減半夏、陳皮, 繼服7劑, 癥狀明顯好轉(zhuǎn), 僅有腰酸、起夜1～2次, 舌淡, 苔白, 尺脈沉。上方減黨參、白術(shù), 繼服7劑, 不適癥狀基本消失, 舌脈正常, 尿檢、鏡檢均正常, 繼服溫腎利濕方(益智仁25 g、菟絲子25 g、桑螵蛸20 g、山茱萸20 g、車(chē)前子20 g、白茅根20 g、蘆根20 g、懷牛膝15 g)鞏固治療21劑, 隨訪6個(gè)月尿路感染未復(fù)發(fā)。

［1］ 沈慰.中老年女性反復(fù)尿路感染中醫(yī)治療思路.環(huán)球中醫(yī)藥, 2011, 4(5):385-386.

［2］ 韋芳寧, 勞麗陶.楊霓芝教授治療老年尿路感染經(jīng)驗(yàn)臨證拾零.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2011(1):5-6.

［3］ 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典.上海:上海科技出版社, 1986:5.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.206

2015-01-05］

130041 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)師承博士研究生(張廣智)；吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院(孫穎)