嬰幼兒眼科手術的麻醉期管理

蘇云鋒

嬰幼兒眼科手術的麻醉期管理

蘇云鋒

目的 研究嬰幼兒眼科手術的麻醉期管理。 方法 529例選擇性眼科手術的嬰幼兒患者, ASA評分Ⅰ～Ⅱ級, 根據各年齡段的不同, 選擇3周歲以內的嬰幼兒有針對性的分為三組, 根據每個年齡段的患兒的特點、手術難易程度選擇合理的麻醉用藥和方法。麻醉中采用全靜脈復合或靜吸復合麻醉,其中行氣管插管103例, 未行氣管插管426例。結果 本組529例患兒經過充分的麻醉前準備和嚴密的術中管理, 均安全度過臨床麻醉期。結論 充分的麻醉前準備和合理的麻醉期管理是嬰幼兒眼科手術安全的最有力保障。

嬰幼兒； 眼科手術 ； 麻醉； 管理

長期以來, 由于嬰幼兒全身麻醉不僅對麻醉醫師的知識水平、技術操作和麻醉設備要求較高, 而且由于嬰幼兒的特殊生理解剖特點, 各種外界刺激均能導致生命指征的急劇變化, 與成人差別甚大［1］。嬰幼兒對麻醉的耐受能力有限, 隨時都要準備搶救麻醉期間突發的各種病情變化, 尤其是眼科手術范圍局限, 操作精細且眼球感覺靈敏, 手術部位與麻醉管理相互干擾, 不利于麻醉的管理, 很大程度上增加了麻醉的難度和危險性。本院2009年9月～2013年5月共實施嬰幼兒眼科手術麻醉529例, 由于麻醉期間管理得當, 麻醉藥物配伍合理, 無一例出現嚴重并發癥, 現將麻醉中的管理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共529例選擇性眼科手術, ASA評分Ⅰ～Ⅱ級, 男302例, 女227例；年齡2.5個月～3歲, 其中Ⅰ組＜6個月131例, Ⅱ組7～9個月176例, Ⅲ組1～3歲222例；體重4～18 kg。手術種類：先天性白內障注吸術189例；先天性青光眼小梁切除術43例；視網膜脫離修復術17例；先天性上瞼下垂矯正術127例；鼻腔淚囊吻合術11例；眶內腫瘤摘除術9例(其中視母細胞瘤3例)；眼外傷清創縫合術133例。手術時間最短15 min , 最長317 min ；麻醉時間最短17 min, 最長330 min。

1.2 手術準備

1.2.1 術前情況 合并上呼吸道感染13例；先天性發育不全3例；血紅蛋白＜100 g/L 19例；扁桃體腫大Ⅰ～Ⅱ°6例；術前低熱5例。

1.2.2 術前準備 ①術前常規禁食水6 h, ＜3個月患兒禁食水4～5 h；測體重。②遵循“三個十”原則：體重＞10 kg；血紅蛋白＞100 g/L；年齡＞10周。③有呼吸道感染或扁桃體腫大；體溫＞37.8℃；嘔吐、腹瀉；嚴重的心肺功能不全；血紅蛋白＜100 g/L；白細胞＞12×109/L, 除急診外均應延期手術, 待病情好轉后在手術。④對術前不合作患兒, 要注意心理治療。⑤術前輔助檢查：X線胸透或胸片、心電圖、血常規、肝、腎功能, 出、凝血時間、免疫八項。

1.2.3 術前用藥 苯巴比妥鈉2～4 mg/kg或地西泮0.1～0.2 mg/kg肌內注射, ＜9個月患兒盡可能不用鎮靜藥；阿托品0.01～0.02 mg/kg或東莨菪堿0.01 mg/kg肌內注射。

1.3 麻醉方法 本組529例患兒均采用全靜脈復合麻醉。行氣管插管103例, 均為快速誘導插管；未行氣管插管426例。術畢給予納洛酮0.1～0.2 mg/kg催醒或加氨茶堿1～2 mg/kg稀釋后靜脈注射催醒, 特別是對上呼吸道有炎癥、分泌物較多的患兒效果更好。氣管插管者符合以下條件可拔除氣管導管：①患兒清醒。②呼吸次數在正常范圍, 潮氣量＞8～10 ml/kg。③停吸氧氣5 min, 血氧飽和度＞95%。

1.4 麻醉中監測 均采用多功能監護儀監測心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等。

2 結果

本組529例患兒經過充分的麻醉前準備, 均安全度過臨床麻醉期。有5例曾發生一過性呼吸抑制, 呼吸淺慢；2例輕度紫紺, 均為靜脈注射麻醉藥物未稀釋或注速過快所致,經給予洛貝林1.5～3.0 mg或納洛酮0.1 mg后緩解。其中1例由于術前存在上呼吸道感染, 誘導后即出現缺氧, 氣道痙攣,立即面罩給予100%氧氣, 加壓通氣改善缺氧狀態。同時給予司克林1.0～1.5 mg/kg、氨茶堿2 mg/kg(最大可達6 mg/kg),地塞米松等減輕氣道水腫, 及時行氣管插管術順利實施了麻醉。以上術后隨訪均未發現意外情況和嚴重并發癥。

3 討論

由于嬰幼兒體重輕、體質差, 全身器官發育尚不健全；對藥物的吸收不確切；頭大、頸短、舌大、鼻咽部狹小、喉腔周圍組織疏松、喉頭高、會厭較長而軟、聲門狹窄、氣管短等解剖生理特點, 麻醉期用藥深淺不易掌握, 極易出現各種并發癥, 現就本組有關麻醉中用藥, 管理及并發癥處理體會總結如下。

3.1 麻醉前藥品管理

3.1.1 麻醉前充分做好準備, 如麻醉機、氧氣、氣管插管用具, 內徑2.5～5.0 mm的氣管導管, 管芯、吸痰用具及常用急救藥物如阿托品、洛貝林、氨茶堿、納洛酮、腎上腺素、麻黃素、地塞米松等, 以防不測和減少并發癥的發生。

3.1.2 麻醉誘導：氯胺酮6～8 mg/kg肌內注射或建立靜脈通路后1～2 mg/kg靜脈推注, 待入睡后抱入手術室, 芬太尼3～5 mg/kg靜脈推注, 丙泊酚1.5～2 mg/kg靜脈推注, 給予肌松劑后插管時可防止嗆咳、屏氣, 避免眼內壓升高；對于術前已知眼壓偏高的患兒, 可選用非去極化的肌松劑維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈推注后氣管插管, 也可在鎮痛、鎮靜充分的條件下, 無需使用肌松劑, 即可插入喉罩, 既可減少氣管插管對氣道的刺激, 又可維持眼壓的波動, 但在術前已知分泌物較多的患兒慎用。

3.1.3 根據嬰幼兒的特點, 選用對呼吸抑制小的藥物。作者常選用如下麻醉配伍：①氯胺酮；②氯胺酮+地西泮；③氯胺酮+丙泊酚；④氯胺酮+咪達唑侖+芬太尼；⑤氯胺酮+芬太尼+丙泊酚；⑥七氟烷+芬太尼+丙泊酚。①、②、③可單純用于眼科短時間手術的麻醉, 可不行氣管插管, 但要注意監測呼吸, 謹慎應用；④、⑤、⑥均應用于氣管插管的嬰幼兒。3.1.4 所有靜脈復合麻醉藥物均采用稀釋后分次緩慢推注,以減少對呼吸、循環的影響。

3.2 麻醉中呼吸管理

3.2.1 未行氣管插管患兒均經細鼻導管充分給氧, 麻醉中均采用仰臥位, 頸肩下墊一小枕, 頭后仰或稍偏向一側, 使喉頭部抬高, 以防術中分泌物誤吸［2］。

3.2.2 行氣管插管患兒均采用改良“T”型管供氧保留自主呼吸。有人認為小兒麻醉應常規氣管插管, 也有人認為盡量避免氣管插管, 但要保持呼吸道通暢, 小兒氣管插管出現喉刺激和喉頭水腫的發生率較高。作者認為對估計難度大、手術時間長的手術麻醉選擇導管要優質, 大小合適, 要求麻醉醫師做到氣管插管時操作輕柔、準確, 固定牢固, 防止導管滑脫, 同時給予地塞米松, 以預防喉頭水腫和聲音嘶啞。小兒喉罩的應用也大大減少了插管所造成的氣道刺激并維持氣道的安全。

3.2.3 對術前伴有上呼吸道感染或扁桃體腫大, 低熱的患兒, 術前給予抗生素治療。這類患兒易引起血氧飽和度下降,喉痙攣, 支氣管痙攣, 呼吸抑制等情況發生, 對此應及早預防, 一旦出現立即對癥處理。

3.3 麻醉中循環系統管理

3.3.1 循環管理方法 要防止輸血補液過量或不足。術中補液應以5%葡萄糖生理鹽水, 平衡液為主, 不主張輸注高滲葡萄糖, 因快速輸注高濃度糖可致中毒甚至重度的血糖升高。隨著眼科手術的日益精湛, 術中出血極少, 故一般不輸血。

3.3.2 補液方法 麻醉后至術前按10 ml/(kg·h)補充術前禁食及基礎需要量, 術中按5～10 ml/(kg·h)補充。

綜上所述, 由于嬰幼兒眼科手術部位與麻醉管理相互干擾, 手術患兒頭面部為無菌巾單覆蓋, 給麻醉中呼吸、循環管理帶來諸多不便。這就要求麻醉醫師嚴密觀察患兒病情, 加強術中心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等監測, 最大程度的預防和減少麻醉期風險, 作者的體會是：①麻醉不宜過淺, 保持術野平靜, 眼壓穩定, 眼球固定。②與眼科醫師密切配合, 積極預防眼-心反射, 及時應用阿托品治療。③重視呼吸道管理, 保持呼吸道通暢, 妥善固定氣管導管, 避免誤吸。④經鼻導管充分供氧, 可減少血氧飽和度下降和紫紺的發生。⑤注意某些眼科用藥所產生的全身作用：如腎上腺素、苯福林等可通過結膜吸收,用量過大可出現嚴重后果, 若經鼻黏膜吸收則更迅速。另外應注意麻醉時不依瞳孔大小來判斷麻醉深淺［3,4］。⑥對于出血量較大的眼科手術, 如眼瞼手術、鼻腔淚囊吻合術、眶壁骨折修補術等以及較復雜的內眼手術可行控制性降壓,以保證比較清晰的術野。⑦手術期間注意保護對側眼的保護, 麻醉期間將其閉合, 覆蓋或涂以保護性眼膏以防止角膜干燥和擦傷。⑧手術結束前及時減淺麻醉, 合理應用催醒藥物, 掌握手術結束后拔出氣管導管的時機是成功做好麻醉的關鍵［3,4］。

［1］ 孟慶云,柳順鎖.小兒麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社, 1998:33.

［2］ 黃濟寧.兒童及新生兒麻醉近況.國外醫學：麻醉學與復蘇分冊, 1984, 5(2):63.

［3］ Smith Rm.兒童氣管內麻醉后器官類預防.國外醫學：麻醉學與復蘇分冊, 1984, 5(2):41.

［4］ 王永光, 李德馨 .術中輸注葡萄糖的有關問題.臨床麻醉學雜志, 1989, 5(1):40-43.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.133

2014-09-18］

473000 河南省南陽市眼科醫院麻醉科