異位妊娠發病相關因素及治療方法探討

付郁

異位妊娠發病相關因素及治療方法探討

付郁

目的 探討異位妊娠發病相關因素及治療方法。方法 回顧性分析156例異位妊娠患者的臨床資料, 根據患者不同臨床表現及是否有生育要求, 制定不同的治療方案。結果 異位妊娠發病及相關因素依次為盆腔炎性疾病后遺癥史75例(48.08%)、不孕史35例(22.44%)、人工流產史41例(26.28%)、宮內節育器放置史30例(19.23%)、重復性異位妊娠史31例(19.87%)、剖宮產史30例(19.23%)、子宮內膜異位癥史20例(12.82%)、附件炎手術史15例(9.62%)。期待治療成功9例、藥物治療成功20例、經腹手術24例、腹腔鏡手術92例、子宮動脈栓塞后行清宮術11例。無持續性異位妊娠發生, 無介入并發癥發生。隨訪術后造影66例, 其中宮內妊娠36例、重復異位妊娠13例、不孕11例、其余6例暫無計劃妊娠。結論 對于有盆腔感染性疾病、不孕、反復人工流產、有異位妊娠病史的患者, 應進行嚴密觀察, 特別注意異位妊娠的發生。

異位妊娠；相關因素；治療方法

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥, 發病率約2%, 是孕產婦死亡原因之一。近年來由于對異位妊娠的更早診斷和處理,使患者的存活率和生育保留能力明顯提高［1］。由于盆腔感染、輸卵管妊娠史或手術史等施輔助生殖技術的應用等原因, 異位妊娠發病率有明顯上升趨勢。本文通過對本院2009年1月～2013年1月收治的156例異位妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析, 以探討異位妊娠發生的相關因素及防治的有效措。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年1月收治的156例異位妊娠患者, 年齡18～46歲, 其中初產婦46例、經產婦110例；有剖宮產史31例、自然受孕133例、輔助生殖技術受孕23例。主要癥狀為：有停經史或伴有陰道不規則出血。一側下腹部隱痛或酸脹感。當發生輸卵管妊娠、流產或破裂時, 實感一側下腹部撕裂樣疼痛, 常伴有惡心嘔吐,由于腹腔內出血及劇烈腹痛, 輕者出現暈厥, 嚴重者出現失血性休克, 出血量越多越快, 癥狀出現越嚴重, 但與陰道流血量不成正比。部分患者呈痛苦表情、貧血面容、血壓低或測不到、腹膜刺激征(+)、移動性濁音(+)、宮頸舉痛(+)、后空窿飽滿、觸痛(+)。156例患者中, 陰道出血129例(82.69%)、腹痛史133例(85.26%)。

1.2 治療方法

1.2. 1 藥物治療適應證 ①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂；③妊娠囊直徑≤4 cm；④血人絨毛膜促性腺激素(HCG)＜2000 IU/L；⑤無明顯內出血。全身用藥常用甲氨蝶呤(MTX), 常用劑量為0.4 mg/(kg·d), 肌內注射, 5 d為1個療程；若單次劑量肌內注射500 mg/m2。在治療第4天和第7天測血清HCG, 若治療后4～7 d血HCG下降＜15%,重復劑量治療, 然后復周重復測血HCG, 直至血HCG下降至5 IU/L, 并復查B超。

1.2. 2 手術治療分為保守手術和根治手術, 保守手術為修復患側輸卵管或開窗造口, 如為卵巢妊娠, 楔形, 切除患側卵巢保留部分皮質；根治手術為切除患側輸卵管或卵巢。手術治療適用于：內出血較多者；診斷不明者；異位妊娠有進展者及藥物治療禁忌證或無效者, 手術方式有經腹手術及經腹腔鏡手術。

2 結果

2.1 異位妊娠的發生部位 輸卵管妊娠128例(82.05%)、卵巢妊娠3例(1.92%)、腹腔妊娠3例(1.92%)、宮頸妊娠4例(2.56%)、宮角妊娠5例(3.21%)、剖宮產瘢痕部位妊娠13例(8.33%)。

2.2 異位妊娠發病相關因素 慢性盆腔炎性導致盆腔粘連、輸卵管粘連75例(48.08%)；人工流產史, 包括藥流史41例(26.28%)；不孕史35例(22.44%)；宮內節育器放置史30例(19.23%)；重復性異位妊娠史31例(19.87%)；剖宮產史30例(19.23%)；子宮內膜異位癥史20例(12.82%)；附件炎手術史15例(9.62%)。

2.3 治療效果 期待治療成功9例、藥物保守治療成功20例、子宮動脈治療行清宮術11例、經腹手術24例、經腹腔鏡手術92例；其中輸卵管切除術38例、輸卵管開窗造口術51例, 2例卵巢妊娠行卵巢楔形切除術, 術中探查見盆腹腔積血150～2300 ml, 術中出血50～100 ml, 手術時間45～110 min, 術后病理證實見絨毛組織。無持續性輸卵管妊娠發生, 8例剖宮產瘢痕部位妊娠及3例宮頸妊娠患者, 完善各項檢查, 在X線影像監視下送入異管, 選擇性進入子宮動脈后造影, 用明膠海綿顆粒對雙側子宮動脈進行完全性栓塞, 優勢血管側注入MTX(50 mg/m2), 24 h后行清宮術, 術中出血量極少, 無介入并發癥發生, 患者恢復好, 均治愈。

2. 4 術后隨訪情況 部分病例術后3個月～1年隨訪, 造形66例、雙側通暢45例、健側通暢13例、通而不暢8例。其中宮內妊娠36例、重復異位妊娠13例、不孕11例、其余6例暫無計劃妊娠。

3 討論

異位妊娠指受精卵在子宮體腔以外著床的妊娠, 異位妊娠依據受精卵在子宮體腔外著床部位不同可分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右, 其中壺腹部妊娠最多見, 約占78%, 其次是峽部、傘部、間質部妊娠較多見［1］。異位妊娠的主要病因是輸卵管受損, 從而導致受精卵在輸卵管運行受阻而在此處著床。急慢性盆腔炎、輸卵管妊娠史、輸卵管發育不良或功能異常、宮內節育器的放置。子宮內膜異位癥等是輸卵管妊娠的常見因素。近年由于輔助生殖技術的應用,也使輸卵管妊娠增加, 同時也增加了卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等既往少見的異位妊娠, 隨著剖宮產率的逐年上升,剖宮產術后瘢痕處妊娠也明顯增多。本組資料顯示相關因素中, 慢性盆腔炎及人工流產史所占比率均較高, 其次為異位妊娠史、盆腔手術史。近年來, 性生活年齡呈年輕化趨勢、反復宮腔操作史、出現并發癥有組織物殘留宮腔、手術操作不規范、無菌觀念差、陰道流血時間長等均可引起宮內感染,從而破壞了子宮內膜及輸卵管內膜的生理功能最終導致異位妊娠率增高［2］。

異位妊娠的診斷, 目前認為陰道彩超結合連續的血HCG值的監測是異位妊娠最經濟、有效的診斷方法, 該方法使很多異位妊娠患者得到早期診斷, 為保守治療創造了條件。保守治療適用于HCG水平較低, 無明顯內出血, 妊娠腫塊＜4 cm者,保守治療可保留輸卵管, 避免手術創傷, 在條件允許情況下可給患者更多的保守治療機會。但保守治療過程中會有破裂的危險, 因此, 治療過程中要嚴密觀察動態, 觀察血β-HCG及妊娠包塊的變化, 有異常情況及時處理［3］。臨床觀察發現,異位妊娠早期很難確診, 往往錯過保守治療時機或在保守治療過程中出現妊娠包塊破裂, 不得不選擇手術治療, 與有關報道［4］相符, 手術治療仍然是異位妊娠的主要治療手段, 手術治療以經腹腔鏡手術為主。

總之, 異位妊娠發病率呈逐年上升趨勢, 且年輕沒有生育過的婦女所占比率明顯上升, 并因此影響患者家庭, 所以對于異位妊娠預防很重要, 要讓廣大育齡婦女了解反復人工流產、宮腔操作所帶來的創傷以及對以后生育的影響。同時對于異位妊娠的預防, 早期診斷、及時治療及根據患者不同病情及有無生育要求制定個性化方案, 采取恰當的治療方式,也越來越受到臨床醫生的重視。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.北京:人民衛生出版社, 2013:51-52.

［2］ 李娟. 194例異位妊娠發病相關因素分析.中國婦幼保健, 2013, 28(22):3623.

［3］ 孫婷. 405例異位妊娠臨床分析.中國婦幼保健, 2008, 23(27): 3824.

［4］ 周秀春. 820例異位妊娠患者發病因素分析及治療.貴陽醫學院學報, 2013, 38(2):185-186.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.151

2015-03-20］

464000 河南省信陽市婦幼保健院