全膀胱切除原位新膀胱附32例報告

黃學宏 劉致中 岳長久

全膀胱切除原位新膀胱附32例報告

黃學宏 劉致中 岳長久

目的探索全膀胱切除術后保留較好生活質量的手術方法。方法對32 例膀胱癌患者行逆行和順行相結合的全膀胱切除方法, 截取40 cm帶蒂回腸, 對腸系膜縱行剖開后U形折疊, 縫制成新膀胱, 輸尿管以乳頭法種植于新膀胱“三角區”, 將貯尿囊完全置于腹膜外；術后隨訪患者恢復和排尿情況, 定期復查生化指標、B 超和膀胱排尿造影。結果2例患者死亡, 其余患者術后均康復, 術后隨訪2～48個月, 平均隨訪18個月, 控尿良好24 例, 6 例夜間遺尿, 2例因輸尿管再植吻合口狹窄出現腎積水, 無低鉀血癥和酸中毒。結論膀胱全切回腸原位新膀胱術具有療效好、手術并發癥少等優點, 可以有效提高患者的生活質量, 且對腫瘤的遠期治療無明顯影響, 該技術日漸成熟, 逐漸被患者及臨床醫師認可和應用, 是一種較理想的膀胱替代術式。

膀胱腫瘤；全膀胱切除；回腸新膀胱

膀胱癌是男性泌尿生殖系統常見惡性腫瘤, 其發病率逐年攀升, 已位居泌尿外科惡性腫瘤首位, 嚴重威脅著人們的生活質量, 給患者造成了嚴重的心理負擔。當前臨床上主要采用全膀胱切除術治療肌層浸潤性膀胱腫瘤, 近年來由于原位的新膀胱可以自主排尿和滿意控尿, 因而越來越受到臨床工醫師及患者的青睞［1］。對2004年5月～2014年6月于本院治療的32例膀胱腫瘤患者行膀胱全切回腸原位新膀胱術,效果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年5月～2014年6月于本院治療的32例男性膀胱腫瘤患者為研究對象, 年齡40～75歲, 平均年齡57.5歲, 病程1個月～2年。其中膀胱移行細胞癌27例, 膀胱鱗癌2例, 膀胱腺癌2例, 原位癌1例。TNM分期: T1N0M0 14 例, T2N0M0 11例, T3N1M0 4 例, T3bNlM0 3例。細胞分級Ⅰ～Ⅲ級。有膀胱腫瘤切除病史12例。本組所有患者術前均進行尿脫落細胞檢查、彩超、靜脈腎盂造影、盆腔CT, 經膀胱鏡檢均有明確的全膀胱切除術指征, 經活檢證實均無尿道、膀胱頸部的浸潤。術后定期隨訪, 隨訪內容包括排尿情況、肝腎功能、血電解質、彩超、靜脈腎盂造影及膀胱鏡檢等。

1.2 手術方法

1.2.1 全膀胱切除 參照蔡松良等［2］根治性膀胱全切除術。取下腹部正中切口, 先進行淋巴結清掃, 位于膀胱腹膜返折處, 按照常規方法將膀胱頂部、側壁上半部以及底部順行分離, 將輸尿管切斷改逆行性分離。手術操作者的食指緊貼前列腺一側包膜, 沿狄氏間隙將前列腺與直腸分開, 食指在兩側精囊中間向上向外邊鉤邊分至含有膀胱動脈的側韌帶, 精囊尾的纖維束處于食指掌握之中, 將纖維束組織切斷并結扎,對側采用相同的方法操作。

1.2.2 原位回腸代膀胱術 在距回盲部15～20 cm處截取40 cm回腸, 恢復回腸連續性；將截取的回腸放置于腹膜外,確保腸管內腔用碘伏沖洗干凈, 將腸管對系膜緣縱行剖開,將形成的腸片排成U形, 用1-0可吸收線將腸片連續縫合,制成貯尿袋, 留置20-22 F Foley導尿管, 通過吻合口進入新膀胱。采用隧道法或乳頭法［3］將雙側輸尿管與新膀胱吻合,然后放置輸尿管支架管引流, 盆腔兩側分別留置引流管。將放置好的輸尿管支架管從切口引出用縫線縫合固定, 不作造口, 使新膀胱置于腹膜外。

2 結果

本組手術時間最短256 min, 最長430 min, 平均手術時間306 min。手術過程中輸血量最少400 ml, 最多1200 ml, 平均輸血量1000 ml。32 例患者均順利完成手術, 術后電解質均處在正常范圍, 無一例患者發生酸中毒。5 例術后出現尿道吻合口瘺, 給予對癥治療后痊愈。術后2～3周可拔出導尿管,患者可自行排尿, 但有6例夜間出現尿失禁。術后3個月新膀胱容量達250～350 ml, 有2例患者于術后1年新膀胱容量達450 ml。剩余尿0～80 ml, 平均剩余尿30 ml。定期復查B超, 2例出現梗阻性腎積水, 4例患者腎功能輕度異常。術后密切隨訪, 本研究隨訪2～48個月, 平均隨訪18個月, 1例患者發生淋巴結轉移及肺部感染, 于術后66 d死亡。1例發生全身轉移, 于術后9個月死亡, 2例失訪, 其余存活至今。

3 討論

近年來, 臨床治療膀胱癌已經取得了極大進展, 但仍將根治性膀胱切除術作為治療浸潤性膀胱癌的金標準［4］。對于肌層浸潤性膀胱腫瘤治療則優先選擇全膀胱切除術。高級別G3腫瘤患者, 即使未達到T2期, 也將全膀胱切除術作為首選方法進行治療。替代的新膀胱要符合容量滿意、低內壓、順應性好等要求, 原位代膀胱的手術指征主要包括：①膀胱瘤體距頸口＞2.0 cm；②膀胱三角區沒有腫瘤以及前列腺組織的浸潤；③經活檢證實膀胱頸后尿道無腫瘤的浸潤以及原位癌。本研究手術時間256～430 min, 平均手術時間306 min,由于手術時間較長, 手術創傷較大, 因此行原位新膀胱術的患者要求全身情況良好、尿道外括約肌必須正常；④不影響癌腫的切除［5］。

作者認為術中切緣及前列腺部尿道快速冰凍切片可以為臨床術式的選擇提供參考依據, 回腸新膀胱術后患者排尿功能良好, 自主控尿功能及膀胱容量比較理想, 術后并發癥少,是根治性膀胱切除后理想的下尿路重建方法。

［1］ 梅驊.膀胱全切術后尿流改道和膀胱替代.現代泌尿外科雜志, 2002, 7(3):125-126.

［2］ 蔡松良, 陳戈明, 金曉東, 等.膀胱全切原位 W 形回腸代膀胱術 120例臨床分析.中華外科雜志, 2006, 44(2):104-107.

［3］ 蔡松良, 鄭功, 王康兒, 等.改良原位回腸代膀胱術.中華泌尿外科雜志, 2001, 22(9) :547-549.

［4］ Burkhard FC, Kessler TM, Mills R, et al.Continent urinary diversion.Crit Rev Oncol Hematol, 2006, 57(3):255-264.

［5］ 周芳堅, 劉卓煒, 余紹龍, 等.改良全膀胱切除原位新膀胱術96例報告.中華泌尿外科雜志, 2006, 27(8):549-551.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.074

2015-01-06］

014010 包頭市第八醫院泌尿外科(黃學宏)；內蒙古醫學院第三附屬醫院泌尿外科(劉致中 岳長久)

黃學宏