腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術在門靜脈高壓癥中的應用

師恒偉

腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術在門靜脈高壓癥中的應用

師恒偉

目的探討門靜脈高壓癥的治療方法。方法28例門靜脈高壓癥患者, 行腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術, 對臨床療效進行觀察。結果2例患者在手術中轉開腹, 余下的患者全部成功。術后1個月復查, 血小板、血紅蛋白以及血白細胞均恢復正常指標。手術后3個月隨訪未見并發癥。結論在腹腔鏡下, 行脾切除聯合賁門周圍血管離斷術是臨床治療門靜脈高壓癥的有效手段。

門靜脈高壓癥；賁門周圍血管離斷術；脾切除；腹腔鏡

腹腔鏡脾切除手術對人體的創傷較小, 住院時間短且恢復的較快, 目前已廣泛的應用于血液病和脾臟良性腫瘤的治療［1］。而門靜脈高壓癥患者往往周圍血管的曲張比較嚴重,且脾臟腫大, 采用腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療該疾病的臨床案例比較少。本院采用腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的治療方法, 取得了滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年8月在本院進行治療的門靜脈高壓癥患者28例, 其中男22例, 女6例, 平均年齡40歲。所有患者均是由肝炎轉為肝硬變門靜脈高壓癥。胃鏡檢查證實, 均出現Ⅱ～Ⅲ°食管靜脈曲張, 手術前進行彩超或者CT檢查, 顯示脾臟的長度為16～23 cm, 平均長度19 cm。血小板數量為(36～99)×109/L, 經檢查, 患者均無心、肺、腎等其他臟器功能障礙。

1.2 方法 在手術前要進行護肝治療并消除腹水；維生素K1靜脈滴注；對于血小板＜50×109/L患者, 一般有出血傾向,常在術前1 h給予輸注血小板；同時, 要行胃腸道準備以減少胃的擴張。

手術時, 患者取仰臥位, 常規消毒, 全身麻醉。A孔取臍下, B孔取劍突下與臍的中點, C孔取左側鎖骨中線, D孔取左側腋下線, A孔10 mm, 放30°腹腔鏡, B孔和D孔均為10 mm, 作為主操作孔, C孔5 mm, 作為輔助操作孔。手術中氣腹壓力維持在10～12 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。

在進行脾臟切除時, 患者的頭部要高于足部約30°, 身體向右傾斜30～45°, 在手術中依據患者脾臟大小, 采取適當體位。大網膜打開后, 首先于胰腺上方分離脾動脈主干, 分離完全后, 打開脾動脈鞘, 夾閉脾動脈主干, 依次離斷胃結腸韌帶、脾胃韌帶和胃短血管, 脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶, 最后處理脾蒂。脾蒂處理時, 首先顯露脾蒂, 然后分離二級脾蒂血管, 如果血管的直徑＜5 mm, 則緊貼脾門直接離斷, 如果血管較大, 可夾閉后離斷。這樣完全分離出脾上極后, 切除。

進行賁門周圍血管離斷術時, 首先向上牽引肝左外葉,同時將胃向右下方牽引, 然后分離胃后組織, 同時行胃后的動靜脈離斷。再打開小網膜, 進行食管右側的分離, 行胃膈韌帶及左膈下靜脈的離斷, 再將胃的后壁翻到右上側, 皺襞切開, 顯露胃冠狀靜脈及其分支, 將其離斷。最后牽引胃到左下方, 在食管賁門區打開前漿膜, 用LigaSure或超聲刀逐個離斷食管旁靜脈分支, 離斷的時候注意要緊貼賁門食管右側壁, 同時要保留食管旁靜脈和胃冠狀靜脈的完整。當胃上半部分與食管下段充分游離后, 賁門周圍血管離斷術就完成了。腹、盆腔用生理鹽水沖洗, 確認沒有出血后, 在脾窩放置引流管1根。

1.3 觀察指標 對手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后拔管時間、住院時間等進行觀察并記錄。

2 結果

28例患者中除了2例患者在手術中轉開腹之外, 余下的26例患者全部成功。手術時間為3～4 h, 平均手術時間3.5 h。術中的出血量為250～440 ml, 平均出血量350 ml, 患者在手術后2 d均可下床活動, 并開始進流食, 均在術后7～10 d出院。手術后1個月復查, 血小板、血紅蛋白以及血白細胞均恢復正常指標。手術后3個月隨訪未發現有并發癥的出現。

3 討論

肝硬化合并門靜脈高壓癥在傳統治療上不允許采用腹腔鏡手術, 因為采用腹腔鏡手術中轉開腹的可能性較大［2］, 因此, 在臨床上很少采用該方法治療肝硬化合并門靜脈高壓癥。而本研究中采用的腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療方式, 28例患者中僅有2例轉為開腹, 這表明, 腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥在臨床上是安全可行的。

想要安全的完成該項手術, 首先患者在手術中的體位是很重要的, 目前經常采用的手術位包括截石位、右側臥位等,但在該手術中分離脾上級及脾后韌帶時, 容易引發出血, 故在術中采用頭高腳低右側臥的體位, 兼有截石位和右側臥位的優點, 有利于手術的順利進行。另外, 在手術中對脾蒂的處理是關鍵, 本研究中對脾上級和脾門的處理非常小心, 在手術中采用二級脾蒂離斷法, 取得了很好的效果, 在術中沒有出現大出血的狀況。此外, 在手術中, 采取精細的操作與仔細的分離也是保證手術順利完成的前提。

綜上所述, 只要在術前做好充分的準備, 在手術中保持精細的操作以及良好的團隊配合, 就能保證腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的順利進行, 從而使門靜脈高壓癥的患者得到很好的治療。

［1］ 蔣國慶, 錢建軍, 陳平, 等.改良腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效.中華消化外科雜志, 2013, 12(11):846-849.

［2］ 夏清華, 冷政偉, 王國斌, 等.手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥.腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(4):259-261.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.060

2015-01-14］

473000 河南南陽南石醫院普外科