保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術的應用研究

江志遠 吳登東 陳華鋒

保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術的應用研究

江志遠 吳登東 陳華鋒

目的探討保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術的應用價值。方法63例乳腺癌患者(術前穿刺活檢或術中冰凍病理確診), 術前明確無明顯手術禁忌證, 患者不要求保乳, 而進行乳腺癌改良根治術。術中盡可能對肋間臂神經進行保留, 術后進行近期遠期的跟蹤隨訪。結果成功保留肋間臂神經的患者33例, 術中難以保留肋間臂神經的30例。能保留肋間臂神經的33例患者, 27例在術后1周內檢查,術后1個月、6個月復診均無發現同側上臂內側以及腋窩感覺異常, 無局部復發。結論在乳腺癌改良根治手術中, 如果能成功保留肋間臂神經, 有助于減少患者患側局部皮膚感覺異常發生, 改善患者生活質量。

保留；肋間臂神經；乳腺癌改良根治術

乳腺癌手術方式現在日新月異, 其中保乳手術已經被越來越多國內患者所接受, 還有目前前哨淋巴結活檢加保留乳頭的全乳切除, 同時Ⅰ期假體植入技術在省一級醫院也相當成熟, 并且有向基層醫院推廣的趨勢, 主要是經濟問題, 未能普及［1］。現將本院2013年3月～2014年10月行乳腺癌改良根治術的63患者做統計, 其中有33例成功保留肋間臂神經, 30例因技術問題切斷或腋窩淋巴結侵犯肋間臂神經難以保留。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月～2014年10月收治的63例確診為乳腺癌患者, 均為女性, 平均年齡50.3歲, 術前經穿刺活檢或者術中冰凍確診為乳腺癌, 其中浸潤性導管癌30例, 浸潤性腺癌20例, 浸潤性小葉癌13例。術前評估患者以Ⅰ～Ⅱ期為主, 無明顯遠處轉移, 無明顯手術禁忌證, 行保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治手術。

1.2 手術方法 常規盡量取橫向梭型切口, 減少術后皮膚張力, 減少瘢痕形成。常規分離皮瓣后, 將連同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜, 自上而下、由內往外整塊分離直達腋窩, 剪開喙鎖筋膜, 顯露腋靜脈, 可先清除腋靜脈下方的淋巴脂肪組織, 然后順胸壁由上而下清掃, 于胸小肌外側緣后方與第二肋間隙交界處可見一直徑1.5～2.0 mm的灰白色條索狀物, 穿出肋間, 并向下方上臂內側以及胸壁有較多較細分支, 主干走向與胸長神經相垂直, 此即為肋間臂神經, 解剖肋間臂神經, 清除肋間臂神經周圍的脂肪淋巴組織, 可以切斷小部分難以游離分支, 保留神經主干, 清掃過程中如果發現明顯受侵犯或者難以游離, 周圍較多脂肪淋巴組織粘連, 直接離斷。如果可以游離出來的肋間臂神經妥善保護后繼續完成整個腋窩的清掃。

2 結果

63例患者中, 手術成功保留肋間臂神經的有33例, 不能保留的30例之中有21例患者手術分離過程中因為操作上或者清掃淋巴過程中切斷肋間臂神經, 有9例肉眼見淋巴結侵犯肋間臂神經成團, 需要切除肋間臂神經。手術后1周查房檢查, 1個月、6個月回醫院復診檢查患者肢上臂內側、腋窩, 胸壁等感覺進行檢查, 對比后發覺保留肋間臂神經33例中術后患側上臂內側及腋窩、胸壁皮膚感覺正常27例(81%), 感覺異常6例(19%)；而切除肋間臂神經(ICBN)的30例患者均感覺異常。局部感覺異常主要表現為上臂內側、腋窩, 前胸壁等部位皮膚麻木、疼痛或燒灼感、蟻行感等。

3 討論

乳腺癌是目前全世界研究最為透徹的惡性腫瘤, 治療的手段多樣, 包括手術治療、放化療、內分泌治療、靶向治療、中藥治療等, 各種治療手段的日趨成熟使乳腺癌手術越做越小, 外觀越來越漂亮, 例如目前較為領先的前哨淋巴結切除活檢加全乳切除, 同時行假體Ⅰ期植入手術, 使患者術前跟術后外觀上基本無明顯變化, 患者術后無明顯的心理負擔,生活質量明顯提高, 而且患者同樣可以經過綜合治療, 使生存期得以延長, 生存率得以提高［2］。

手術方式的改進是可喜的, 但是基層醫院目前的狀況,都是以改良根治手術為主, 保乳手術為輔助的手術方式, 在基層醫院, 乳腺癌以改良根治為主要手術方式的環境下, 在改良根治手術基礎上如果盡量能夠保留肋間臂神經, 也可以使到乳腺癌患者術后的生活質量有所提高。通過解剖了解,肋間臂神經為第二肋間神經的外側皮支, 是純感覺神經, 該神經直徑約2 mm, 在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂墊,繼而越過背闊肌上部前緣, 于腋靜脈下方進入上臂, 主要分布于上臂內側及腋部皮膚, 其分布范圍存在個體差異［3,4］。根據ICBN外側皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況, 吳誠義［1］提出分為5型：Ⅰ型, 缺如型；Ⅱ型, 單干型；Ⅲ型, 單干分支型；Ⅳ型, 兩干型；Ⅴ型, 3干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見。不保留該神經的患者全部合并有局部皮膚感覺異常, 而保留該神經大概81%患者術后不會出現局部感覺異常,雖然其中保留該神經也有7%出現感覺異常, 作者考慮同手術電刀分離過程中熱灼傷、鉗扎或者術后加壓包扎等因素有關, 也有學者認為, 分支型及多干型ICBN解剖困難時可將其下支切斷只保留上支, 因此也許亦與部分分支被切斷有關。但是總體來說保留該神經總體來說對患者的術后生活質量還是有一定的提高, 對具備較為豐富腋窩清掃經驗的學者, 作者覺得還是有必要對該神經進行嘗試性保留。

［1］ 吳誠義.乳腺癌腋清掃術中保留肋間臂的方法和意義.外科理論與實踐, 2001, 4(3):210-212.

［2］ 張斌.乳腺癌手術中醫源性損傷的防治.中國實用外科雜志, 1996, 16(8):464-465.

［3］ Temple WJ, Ketcham AS.Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer.Am J Surg, 1985, 150(5):585-588.

［4］ 韋尉東, 王欣, 戎鐵華, 等.乳腺癌手術保留肋間臂神經的方法及臨床意義.中華外科雜志, 2005, 9(43):1136-1138.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.035

2014-12-22］

526060 肇慶市第二人民醫院