顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重癥高血壓腦出血微創(chuàng)救治中的應(yīng)用

葉金海 李根英 歐蘭珍 李成龍 駱錦標(biāo) 曹志愷 孫樹杰

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重癥高血壓腦出血微創(chuàng)救治中的應(yīng)用

葉金海 李根英 歐蘭珍 李成龍 駱錦標(biāo) 曹志愷 孫樹杰

目的在顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)控下, 應(yīng)用微創(chuàng)救治術(shù)搶救重癥高血壓腦出血(HICH)患者。方法51例重癥HICH患者, 以微創(chuàng)錐顱術(shù)行側(cè)腦室及(或)血腫腔穿刺, 其中腦室引流置入ICP監(jiān)測(cè),術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP并通過(guò)調(diào)節(jié)腦室引流量將ICP控制在15～20 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)水平, 同時(shí)嚴(yán)格控制血壓, 給予防治腦水腫、并發(fā)癥等綜合治療, 觀察治療結(jié)果。結(jié)果51例患者中, 47例得以搶救成功, 3例因持續(xù)顱內(nèi)高壓無(wú)緩解(其中1例再出血)死亡, 1例因多種并發(fā)癥發(fā)生死亡。結(jié)論正常ICP監(jiān)測(cè)下以微創(chuàng)術(shù)救治重癥HICH患者安全可靠, 搶救成功率高。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；高血壓腦出血；微創(chuàng)救治

高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因起病急、病情進(jìn)展快、后遺癥嚴(yán)重、致殘率及死亡率高而成為神經(jīng)外科領(lǐng)域長(zhǎng)期以來(lái)的難題［1］。2012年7月～2014年7月對(duì)51例重癥高血壓腦出血患者在有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下以方體定位定向穿刺術(shù)進(jìn)行全方位綜合救治, 大大提高了此類危重癥患者的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月～2014年7月收治51例重癥高血壓腦出血患者。其中, 基底節(jié)出血25例、丘腦出血18例、小腦出血6例、腦干出血2例；破入腦室者共有40例；發(fā)病年齡：30～50歲20例、50～70歲19例、70歲以上12例；男35例、女16例。所有患者入院時(shí)均存在意識(shí)障礙, 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 8分以下, 其中一側(cè)瞳孔散大40例, 雙瞳孔散大3例。

1.2 方法 51例患者入院均緊急局部麻醉下行HICH微創(chuàng)救治術(shù)：對(duì)基底節(jié)及部分丘腦出血者, 選取血腫最大層面,測(cè)其與OM線距離、顳距、額距、顱腦半徑三維數(shù)據(jù)后, 應(yīng)用專用直角定位尺, 將靶點(diǎn)三維數(shù)據(jù)以坐標(biāo)形式在患者頭皮表面標(biāo)識(shí)出來(lái), 確定穿刺點(diǎn)、路徑及穿刺方向［2］, 行血腫腔穿刺置管, 在微負(fù)壓下抽出最多不超過(guò)1/3的血腫, 同時(shí)行對(duì)側(cè)腦室前角穿刺外引流；對(duì)部分丘腦出血量少者及小腦、腦干出血者行右側(cè)腦室前角穿刺外引流；所有患者腦室引流管均帶ICP監(jiān)測(cè)裝置。術(shù)后通過(guò)調(diào)節(jié)腦室外引流量來(lái)將ICP控制在15～20 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)水平, 以尿激酶沖洗血腫腔及(或)腦室, 以助血腫排空, 同時(shí)嚴(yán)格控制血壓,給予防治腦水腫、并發(fā)癥等綜合治療。

2 結(jié)果

51例患者中, 47例得以搶救成功, 3例因持續(xù)顱內(nèi)高壓無(wú)緩解(其中1例再出血)死亡, 1例因多種并發(fā)癥發(fā)生死亡。平均住院時(shí)間為2周。隨訪半年, 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn), 5分15例, 4分22例, 3分7例, 2分3例。

3 討論

有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的主要意義是通過(guò)將ICP量化為客觀資料,使醫(yī)生早期察覺(jué)顱內(nèi)血腫與腦水腫, 作為治療指導(dǎo)。一般認(rèn)為,正常顱內(nèi)壓在0～20 mm H2O之間, 當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)上限值時(shí)應(yīng)給予處理。世界上主要顱腦外科中心目前都在使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行指導(dǎo)治療, 已成為急重癥治療措施中不可缺少的組成部分［3］。據(jù)美國(guó)重型顱腦損傷診治指南, ICP監(jiān)測(cè)適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷、腦水腫)的昏迷, GCS 3～8分者。同樣, 對(duì)于重癥HICH患者來(lái)說(shuō), 顱內(nèi)壓增高是引起繼發(fā)性腦功能損害的重要原因, 而持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)準(zhǔn)確觀察到顱內(nèi)壓的真實(shí)情況, 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化, 早期干預(yù)處理, 降低病殘率和病死率［4］。

對(duì)本組患者, 采取了側(cè)腦室ICP監(jiān)測(cè)技術(shù), 根據(jù)ICP實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)來(lái)決定腦脊液引流的量及速度、尿激酶沖洗的時(shí)機(jī)及夾管時(shí)長(zhǎng)。整個(gè)治療過(guò)程中盡可能將ICP數(shù)值控制在15～20 mm H2O水平, 同時(shí)將患者血壓穩(wěn)定在140～160/80～90 mm Hg以保證腦灌注壓。實(shí)踐證明, 多數(shù)重癥HICH患者因發(fā)病時(shí)間短, 出血尚不穩(wěn)定(特別是發(fā)病后6～8 h內(nèi)), 此時(shí)過(guò)快過(guò)低地使ICP下降是引起致命再出血的重要原因。因此, ICP監(jiān)測(cè)的應(yīng)用即可準(zhǔn)確地維持ICP在正常范圍內(nèi), 減輕術(shù)后高ICP而引起的腦損傷, 同時(shí)又可能及時(shí)合理地指導(dǎo)血壓調(diào)整, 一方面保證腦灌注, 另一方面又可避免顱內(nèi)壓過(guò)低引起再出血［5］。

由于整個(gè)治療過(guò)程中是持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP, 通過(guò)腦室外引流合理地控制了ICP及血壓, 避免使用甘露醇等脫水劑, 降低了再出血導(dǎo)致的一系列應(yīng)激反應(yīng)。患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、重要器官功能不全等并發(fā)癥的幾率也大大減少,對(duì)于病情的康復(fù)極為有利。另外, ICP監(jiān)測(cè)還有不可代替的早期預(yù)警作用, 有報(bào)道表明, 如患者發(fā)生再出血情況, 在患者瞳孔發(fā)生改變前30 min, ICP監(jiān)測(cè)已經(jīng)可以有明確的異常表現(xiàn), 故持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP可以為搶救患者爭(zhēng)取保貴的時(shí)間。

［1］ 葉金海, 李根英, 駱錦標(biāo), 等.方體定向穿刺術(shù)救治重癥高血壓腦出血的技巧.廣州醫(yī)藥, 2013, 44(6):50-51.

［2］ 葉金海, 李根英, 歐蘭珍, 等.方體定向經(jīng)皮穿刺術(shù)治療腦膿腫的療效觀察.醫(yī)藥前沿, 2014, 4(1):43-44.

［3］ 孫虎, 龔杰, 陳巖, 等.老年人高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義.浙江創(chuàng)傷外科, 2012, 17(5):651-652.

［4］ 曹合利, 田恒力, 陳世文, 等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓性腦出血中的應(yīng)用.中國(guó)微侵襲外科雜志, 2012, 17(8):341-343.

［5］ 徐偉, 鄧德旺, 李桂心, 等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下側(cè)腦室外引流治療丘腦出血破入腦室.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2012, 11(5): 413-416.

Application of intracranial pressure monitoring in minimally invasive treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage

YE Jin-hai, LI Gen-ying, OU Lan-zhen, et al.Guangdong Longchuan County People’s Hospital, Heyuan 517300, China

ObjectiveTo apply minimally invasive treatment for severe hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) under intracranial pressure (ICP) monitoring.MethodsA total of 51 severe HICH patients received paracele and (or) hematoma cavity puncture by minimally invasive cone cranial surgery, and ventricular drainage was taken into ICP monitoring.The monitoring on ICP lasted after surgery, and adjustment on drainage volume was made to control ICP in 15～20 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa).Strict control on blood pressure and prevention of encephaledema and complications were all taken as comprehensive treatment, and curative effects were observed.ResultsThere were 47 cases among 51 patients received successful rescue treatment, 3 death cases due to continuous high intracranial pressure (1 case of them with rehaemorrhagia), and 1 death case due to multiple complications.ConclusionMinimally invasive treatment for severe HICH patients under normal ICP monitoring is a safe method with high success rate in rescue.

Intracranial pressure monitoring; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Minimally invasive treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.025

2014-12-25］

517300 廣東省龍川縣人民醫(yī)院(葉金海 李根英歐蘭珍 李成龍)；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院(駱錦標(biāo)曹志愷)；同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院(孫樹杰)