甲狀腺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例并文獻復習

高 飛 韓 斌

·臨床案例·

甲狀腺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例并文獻復習

高 飛 韓 斌

甲狀腺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT-L)是甲狀腺淋巴瘤中的一種, 呈低度惡性, 常與自身免疫性甲狀腺炎有關, 臨床特點多呈漸進性或迅速腫大的甲狀腺腫塊, 無特異性, 發生率較低, 易被誤診。現結合本科遇到的1例甲狀腺MALT-L患者, 并參考相關文獻報告如下, 以進一步加深認識。

1 臨床資料

患者, 女, 58歲。1年前體檢發現左側甲狀腺腫塊, 后定期復查, 發現腫塊有所增大, 遂入院治療, 無吞咽及呼吸困難等癥狀。查體：左側甲狀腺可觸及一質硬、無壓痛腫塊, 活動度可, 雙側頸部及雙側鎖骨上、下窩淋巴結未觸及腫大。超聲檢查示：左側甲狀腺內可見一16 mm×9 mm不均質腫塊,周界不清, 形態尚規則, 余腺體內部回聲欠均勻, 雙側淋巴結無明顯腫大。實驗室檢查, 甲狀腺功能：三碘甲腺原氨酸(T3)5.89 pmol/L(3.1～6.8 pmol/L), 四碘甲腺原氨酸(T4)11.61 pmol/L (12～22 pmol/L), 促甲狀腺素(TSH)6.45 μIU/ml(0.27～4.20 μIU/ml),甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)92.9 IU/ml(0～115 IU/ml), 抗過氧化物酶抗體(TPOAb)160.4 IU/ml(0～34 IU/ml), 余均未見明顯異常。初步診斷左側甲狀腺腺瘤, 癌不除外, 擬全身麻醉下行左側甲狀腺全切除+術中快速冰凍切片。術中見左側甲狀腺稍有增大, 下級可觸及一腫塊, 實性、質硬, 無明顯包膜, 與周圍組織分界不清, 右側甲狀腺無明顯異常。將左側甲狀腺全切除, 送快速冰凍示：(左側腫塊)結節性甲狀腺腫, 淋巴組織高度增生, 不除外甲狀腺淋巴瘤可能, 待石蠟切片及免疫組化結果確定。術后經常規病理及免疫組化確診為：左側MALT-L, B細胞, 伴橋本甲狀腺炎；免疫組化示：Bcl-2(+), Bcl-6(生發中心+), CD10(生發中心+), CD20(+), CD3(+), CD79a(+), CK(-), 術后行胸腹部CT未發現其他部位病變, 未給予放療及化療, 患者至今已無瘤存活1年。

2 討論

甲狀腺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤來源于黏膜淋巴組織中的B淋巴細胞, 屬于原發于甲狀腺的淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL), 臨床極為罕見。PTL是非霍奇金氏B細胞淋巴瘤的一種, 其病理分類主要有：呈高度惡性的彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL), 該型最多見；低度惡性的MALT-L；另外還有MALT-L伴大細胞轉化型及濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)［1］。本病例為單純MALT-L型。

正常情況下甲狀腺幾乎不含有黏膜淋巴組織, 但會因炎癥、自身免疫而“獲得”黏膜相關淋巴組織, 續而發展為MALT-L, 因此甲狀腺MALT-L組織學上常可見到橋本甲狀腺炎改變［1,2］, 本病例中也有此現象。甲狀腺MALT-L臨床癥狀無特異性, 作者結合諸多文獻總結如下：①多呈單側或雙側彌漫性或局限性腫塊, 漸進性或迅速腫大；②部分患者因壓迫癥狀如聲嘶、吞咽、呼吸困難等而就診；③常合并橋本甲狀腺炎, 甲狀腺功能示血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、總甲狀腺素(TT4)正常或者稍低, TSH常升高, 可有TGAb或TPOAb陽性；④B超或CT等檢查提示為質地不均的腫塊,無明顯邊界, 無特異性。甲狀腺MALT-L的診斷較為困難,細針細胞穿刺抽吸活檢(FNAB)是術前甲狀腺腫塊性質診斷敏感度和特異性最高的方法, 但由于其檢測的局限性, 可能存在假陰性結果等問題。冰凍病檢有助于疾病的診斷, 但在區別MALT-L與橋本甲狀腺炎、其他類型的淋巴瘤(如DLBCL)具有一定的難度, 因此其診斷主要依賴手術標本的常規病理檢查聯合免疫組化標記。甲狀腺MALT-L的治療主要依據Anm-Arbor結外淋巴瘤分期。如病變局限于甲狀腺內或僅僅侵及周圍軟組織, 未發現其他部位相關性病變, 術后病理為單純MALT-L, 則為Ⅰ期, 單純徹底切除則效果良好。國外Thieblemont等［3］報道對于病變局限于甲狀腺的單純行甲狀腺全切除術, 術后5年生存率達100%。也有研究報道［4］早期原發甲狀腺MALT-L通過局部放療, 5年生存率可達90%～100%。若合并有DLBCL則預后較差, 容易侵及縱隔或發生遠處轉移, 進展為Ⅱ～Ⅳ期。此時治療方法除手術切除病變組織外應結合局部放療及全身化療方案(如CHOP方案)。國內有研究［5］報道, 對于甲狀腺DLBCL, 徹底切除病灶可祛除大部分潛在具有抗原性的甲狀腺組織, 聯合應用放療可降低ⅠE 期及ⅡE 期患者的復發率并提高生存率。因此,目前對MALT-L治療應根據腫瘤分期采用手術與放、化療相結合的方案。手術切除一方面不僅可以解決吞咽、呼吸困難等壓迫癥狀；另一方面, 術后病理及免疫組化結果有助于明確診斷, 判斷病情發展階段。術后是否需要局部放療及全身化療應結合患者病理分型及腫瘤分期。

綜上所述, 甲狀腺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤由于其自身特點, 臨床易被誤診, 臨床醫師應該加強對此病的認識, 更應該掌握“個體化治療”原則, 根據患者自身病情, 判斷所處的病理階段, 合理選擇恰當的治療措施, 減少誤診漏診的發生。

［1］ 徐曉帆, 顧軍, 張新華, 等.甲狀腺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的診斷及治療.江蘇醫藥, 2014(20):44.

［2］ Hwang YC, Kim TY, Kim B, et al.Clinical characteristics of primary thyroid lymphoma in Koreans.Endocr J, 2008, 56(3):399-405.

［3］ Thieblemont C, Mayer A, Dumontet C, et al.Primary thyroid lymphoma is a heterogeneous disease.J Clin Endocrinol Metab , 2002, 87(1):105-111.

［4］ Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.Localized mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma treated with radiation therapy has excellent clinical outcome.J Clin Oncol, 2003, 21(22):4157-4164.

［5］ 徐安書, 傅朝春, 孫勇, 等.原發性甲狀腺淋巴瘤 1 例報道.中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4):491.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.143

2015-01-19］

450014 鄭州大學第二附屬醫院