中足背側解剖鎖定鋼板結合克氏針治療Lisfrance關節損傷

蘇 毅 何明達 高斌 王春生 楊衛東 張洪權 孫煥偉

中足背側解剖鎖定鋼板結合克氏針治療Lisfrance關節損傷

蘇 毅 何明達 高斌 王春生 楊衛東 張洪權 孫煥偉

目的 探討并總結切開復位中足背側解剖鎖定鋼板結合克氏針固定治療Lisfrance關節損傷的臨床經驗。方法 對收治的19例Lisfrance關節損傷患者使用中足背側解剖鎖定鋼板結合克氏針固定治療。結果 3例出現切口部分切緣壞死, 經換藥后愈合, 余手術切口Ⅰ/甲愈合。術后平均隨訪10.4個月(8～15個月)。拆除內固定后, 依據美國足踝外科協會AOFAS評分為72～96分(平均83.6分),優8例, 良9例, 可2例。結論 中足背側解剖鎖定鋼板體積小、占位小, 符合固定部位的解剖結構方便放置且固定確切、有效, 結合克氏針可有效固定復位后的Lisfrance關節, 達到滿意義的臨床療效。

Lisfrance關節損傷；中足解剖鎖定鋼板；克氏針；切開復位固定

Lisfrance關節又稱為跖跗關節, 是聯結前足和中足的復雜結構, 由一系列的跖骨、楔骨和骰骨, 以及其間相應的關節組成的多關節系統。廣義上還包括跖骨間和跗骨間關節。Lisfrance損傷發病率較低, 漏診、誤診率高。傳統方法為手法復位、石膏固定, 但難以維持穩定, 致使發生再移位, 遺留平足畸形、足部疼痛及功能受限等情況。目前Lisfrance損傷治療的金標準為解剖復位、穩定內固定, 早期診斷、及時解剖復位及穩定的內固定才能獲得最佳的治療結果［1-3］。2010年2月～2014年2月, 本科對19例Lisfrance關節損傷患者采取切開復位使用中足背側解剖鎖定鋼板結合克氏針固定治療, 獲得良好的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例, 男15例, 女4例, 年齡31～80歲。其中直接暴力損傷11例, 間接暴力損傷8例；關節脫位并骨折16例, 單純脫位3例。所有患者術前均行患足的正側、斜位X線及中足的三維CT檢查。依據Myerson分型：A型2例, B1型10例, B2型6例, C型1例。

1.2 手術方法 患者聯阻麻醉滿意后, 仰臥位, 常規消毒鋪巾, 患肢大腿上氣壓止血帶。以第一、二跖跗關節間為中心,于足背做縱行皮膚切口, 長約8.0 cm, 切開皮膚皮下, 分離皮下組織。游離足背動脈及趾伸肌腱, 保護足背動脈及肌腱。腓深神經淺支由第一、二跖楔關節之間通過, 但較細小, 盡量予以保護。暴露Lisfrance關節, 復位脫位及骨折。應用中足背側解剖鎖定鋼板及克氏針固定, 其中中足背側解剖鎖定用以固定第一、二、三跖骨基地部及內中外側楔骨, 最后整復外側柱, 經皮應用1.0 mm克氏針將第四、五跖骨基底部貫穿固定于骰骨和外側楔骨。C臂觀察復位情況良好, 解剖鎖定鋼板、螺釘及克氏針方向、位置滿意后, 松止血帶、止血,縫合切口, 給予適當加壓包扎, 支具足托保護。

1.3 術后處理 術后足托支具保護3周, 如內固定可靠, 術后3周開始不負重狀態下開始適當功能鍛煉。術后6周可拔除克氏針, 并開始循序漸進的行負重狀態下功能鍛煉。定期復診復查X線, 術后4個月如有骨折確定骨性愈合后可取出內固定鋼板及螺釘。

2 結果

本組患者術后有3例出現切口部分切緣壞死, 經換藥后愈合, 余手術切口Ⅰ/甲愈合, 均無骨筋膜室綜合征發生。患者均獲得隨訪, 平均隨訪10.4個月(8～15個月)。拆除內固定后, 依據美國足踝外科協會AOFAS評分為72～96分(平均83.6分), 優8例, 良9例, 可2例。

3 討論

Lisfrance損傷約占所有骨折的0.2%［4］, 而在多發性損傷的患者中其發病率可高達20.0%［5］。臨床上該損傷漏診誤診率很高, 首次就診的漏診誤診率為15.4%［6］。經長期隨訪結果顯示Lisfrance損傷容易導致患者足部疼痛、畸形, 甚至無法負重, 嚴重影響日常生活和工作［7］。Lisfrance關節是中足復雜的聯結結構, 在行走過程中完成重力由中足向前足的傳導, 并支持體重, 其損傷可認為是跖跗關節復合體的損傷。Lisfrance關節按照功能和解剖特點可劃分成內側柱、中間柱及外側柱3部分。內側柱由第一跖跗關節構成, 屬于微動關節, 僅有6°左右的活動度。中間柱由第二、三跖跗關節構成,其中第二跖骨基底與周圍楔骨構成榫卯樣結構, 限制了中間柱的活動, 成為關節穩定的支柱。另外, 跖跗關節是構成足弓的重要組成部分, 對足功能起著至關重要的作用。此外,韌帶等軟組織結構對維持Lisfrance關節穩定也起著至關重要的作用, 其包括跖跗關節關節囊、加強關節穩定的韌帶(背側韌帶、跖側韌帶和骨間韌帶), 其中Lisfrance韌帶最為重要, 一旦斷裂不容易修補, 只能通過內側楔骨和第二跖骨基底之間的穩定關系, 使其在無張力下愈合, 維持足內側柱和中間柱的穩定性以對抗分歧外力。目前關于Lisfrance損傷的分型主要為Myerson［8］基于關節移位和節段不穩, 結合以前分類法的優點制定了一種指導治療的分類標準。即A型(含個平面或方向的全部跖跗關節移位), B1型(僅涉及內側柱的骨折移位)、B2型(涉及1個或多個外側柱的骨折移位), C1型(第一跖骨和部分外側跖骨同時移位)、C2型(第一跖骨和所有外側跖骨同時移位)。但也存在其他情況的損傷類型, 如分離型損傷可能涉及第一、二楔骨分離；其他損傷可能涉及舟骨及骰骨, 此外還存在隱匿型損傷的概念, 即在X線正位像上第一、二楔骨基底間隙2～5 mm的損傷(平均正常值是1.3 mm)。

通過手術恢復跖跗關節的解剖結構并穩定固定、早期功能鍛煉, 是目前治療跖跗關節損傷的首選［9］。復位后固定的方式很多, 各有利弊。克氏針固定具有經濟, 操作簡便及對患者損傷小的特點, Dudko等［10］發現克氏針固定能顯著降低創傷性關節炎的發生率, 但它屬于彈性固定無法對骨折加壓, 易發生松動、復位丟失等情況。螺釘固定可以起到加壓的作用, 有利于Lisfrance關節周圍軟組織及韌帶的修復, 屬于可靠堅強的內固定方式, 但其固定經過關節面且術中存在反復調整螺釘方向的情況, 這會大大增加后期出現創傷性關節炎發生的幾率, 在患者進行下地負重之前需2次手術取出,防止出現螺釘斷裂的情況, 當然為避免此種情況也可考慮應用可吸收螺釘, 但也存在堅強度稍差及作為植入物出現排異和感染的情況。鋼板為跨關節固定不會損傷關節面, 且在愈合過程中, 鋼板承受了大部分應力, 有利于患者的早期活動［11］。Alberta等［12］證實了背側鋼板與螺釘具有相當的生物力學強度, 建議對Lisfrance骨折脫位的患者可采用1/4管型鋼板固定。經過對本組患者的治療, 作者的經驗認為中足背側解剖鎖定鋼板體積小、占位小, 符合固定部位的解剖結構方便放置且固定確切、有效, 結合克氏針固定對治療Lisfrance損傷不失為一良好的選擇。但該方法應用的樣本較少, 尚需大樣本的資料支持, 同時也存在治療費用相對較高, 作為植入物存在人體排異、切口感染等風險。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.081

2014-11-24］

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