嬰兒痙攣癥的治療和預后研究進展

王興宏

嬰兒痙攣癥的治療和預后研究進展

王興宏

嬰兒痙攣癥是嬰幼兒時期特有的癲癇綜合征, 大概1/2嬰幼兒時期嚴重癲癇均存在痙攣癥,對于嬰幼兒的智力發育造成嚴重的影響。為提高嬰兒痙攣癥的臨床治療效果及其預后, 本文收集了近年來關于嬰兒痙攣癥治療及預后的相關研究報道資料進行綜述。

嬰兒痙攣癥；治療；預后；研究進展

根據相關數據統計表明［1］, 約1/2000～1/3000左右活產嬰兒會出現嬰兒痙攣癥, 在1歲內發病的患兒超過90%, 嬰兒分娩后4～6個月是嬰兒痙攣癥的發病高峰期。約＞80% 嬰兒痙攣癥患兒的病因是可以查明的, 主要是由于遺傳代謝病、神經皮膚綜合征、腦發育畸形、圍生期腦損傷等各方面因素所致。少數患兒屬于特發性、隱源性發病。特發性癲癇目前主要認為與遺傳因素相關；隱源性癲癇主要是指通過相關檢查手段無法明確病因。嬰兒痙攣癥患兒主要表現為一系列痙攣發作, 智力發育倒退或停滯, 非常不利于嬰兒的身心健康成長, 臨床上急需探討有效的治療方法, 提高患兒預后。

1 嬰兒痙攣癥的治療

大多數痙攣癥患兒經過合理用藥后基本上可以有效控制臨床癥狀發作, 改善患兒的預后。目前臨床治療嬰兒痙攣癥的方法以下幾種：①針對病因治療, 給予大劑量維生素B6靜脈注射, 有利于診斷、治療吡哆醇依賴癥。苯丙酮尿癥或者其他代謝異常患兒可以采用低苯丙氨酸飲食治療。②糖皮質激素、促腎上腺激素(ACTH)治療。③采用硝西泮、氯硝西泮以及丙戊酸等抗癲癇藥物治療。④外科手術及其他治療方法。

1.1 大劑量維生素B6目前在日本主要采用大劑量維生素B6治療嬰兒痙攣癥, 對10%～30%患兒有一定的治療效果, 而且該治療方法起效很快, 在用藥14 d后即可見效。而且隱源性痙攣癥患兒治療效果優于癥狀性痙攣癥患兒, 尤其是對于吡哆醇依賴癥可作為首選治療方法。關于維生素B6的使用劑量, 有學者認為應該給予20～30 mg/(kg·d), 然后按照治療反應情況以及患兒的耐受情況, 在用藥3～4 d后將給藥劑量增加40～50 mg/(kg·d)。也有學者研究認為, 應該給予口服100 mg/(kg·d), 3 次/d, 用藥6 d后可以增加到300 mg/(kg·d),臨床治療總有效率可達到29.6%。有學者研究表明［2］, 對17例患兒采用小劑量ACTH以及大劑量維生素B6聯合治療, 結果連續治療1個月后, 患兒治療總有效率為80%, 且患兒智力發育良好。

目前臨床上尚未研究出維生素B6治療痙攣癥患兒的具體機制, 可能和維生素B6的轉化物即吡哆醛-5-磷酸可以輔助患兒機體代謝有關, 提高機體興奮閾值, 有效控制痙攣發作。應用維生素B6并不會出現嚴重的不良反應, 一般主要包括消化道出血、胃腸道不適反應、感覺異常、多發神經炎、肝功能異常等。

1.2 糖皮質激素以及ACTH 糖皮質激素以及ACTH被視為臨床治療嬰兒痙攣癥的一線治療藥物, 雖然這兩種藥物在臨床上的應用較廣, 但是治療方案并未統一。經過臨床大量實踐研究表明, 20～40 U小劑量ACTH以及120～160 U大劑量在改善認知功能、控制痙攣發作、減少復發、改善腦電圖(EEG)高峰節律紊亂等方面并沒有很大區別, 但是經過長期隨訪發現, 小劑量ACTH改善認知功能的效果相對于大劑量給藥更為突出。而且大劑量ACTH的不良反應較多。因此主要采用小劑量ACTH治療。目前臨床上尚未明確研究ACTH治療痙攣癥的具體機制, 可能是由于該藥物可刺激腎上腺皮質分泌糖皮質激素, 促進形成樹突、髓鞘, 加快腦成熟。有利于刺激合成神經生長因子, 直接作用中樞神經系統。或者是由于對促腎上腎皮質激素釋放激素(CRH)的分泌具有抑制作用, 有效控制痙攣有關。

目前臨床應用糖皮質激素治療的方案也有很多種, 通常我國會在暫停應用ACTH后采用潑尼松進行序貫治療, 給予1～2 mg/(kg·d)潑尼松, 每天或者隔日服藥, 口服14 d, 用藥10周后再減量維持。臨床有研究報道, 潑尼松價格便宜, 而且可有效控制痙攣發作, 不良反應相對較輕。

1.3 抗癲癇藥物 唑尼沙胺是由日本研制的一種新型抗癲癇藥物, 是日本治療嬰兒痙攣癥的首選藥物, 臨床治療效果良好, 尤其是治療隱源性嬰兒痙攣癥的效果顯著。目前, 我國有學者研究報道, 唑尼沙胺治療痙攣癥的有效率達21%～39%。氨己烯酸是歐洲國家廣泛應用的一種抗癲癇藥物,在隱源性痙攣癥患兒治療中效果良好, 尤其是局灶性皮質損害、合并結節性硬化患兒的治療效果良好。有研究報道, 痙攣癥患兒采用氨己烯酸治療可快速緩解痙攣發作, 而且不良反應較小, 呈現劑量依賴性。但是該種治療藥物會出現多動、嗜睡等不良反應。其次, 托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等也是臨床比較常用的抗癲癇藥物, 也具有良好的治療效果。1.4 外科手術治療 在采用各種藥物治療無效的情況下,可以考慮采用手術治療。術前應該對患兒進行全面的評估：①術前經過EEG、視頻腦電圖(VEEG)檢查提示局灶性異常。②影像學檢查。通過MRI檢查、CT檢查證實局部皮質異以及相關EEG局灶異常。經過相關檢查顯示手術切除區域以外腦組織并沒有很大異常。③手術風險。應全面評估患兒癲癇發作嚴重程度、遠期預后、發育障礙程度, 還需要考慮手術對患兒的損傷影響。外科手術治療原則一定要消除癲癇區,阻斷癲癇傳播路徑, 將正常的神經功能盡量保留。臨床有關報道表明, 外科手術治療嬰兒癲癇的有效率達61%～73%, 而且術后經過2年隨訪, 患兒發育水平較治療前有顯著改善。

2 嬰兒痙攣癥治療預后情況

嬰兒痙攣癥患兒是否采用糖皮質激素治療, 隨著患兒年齡不斷增長, 痙攣發作也會慢慢減少, 大部分在5歲左右痙攣會暫停發作, 但53%～60%患兒會轉變成強直陣攣發作、強直發作、部分性發作、失張力發作、失神發作等［3］。有研究報道, 對98例嬰兒痙攣癥患兒進行2年以上隨訪, 痙攣發作完全緩解率為52%, 仍然有痙攣發作患兒占48%, 發病年齡＞3個月, 發病初期控制良好, 病程＞2個月以及EEG恢復速度比較快的患兒預后相對較好。提示病程、近期療效良好患兒的預后相對良好。

大多數嬰兒痙攣癥患兒治療后都會存在不同程度的運動發育遲緩、智能缺陷癥狀。經過長期隨訪顯示, 治愈存活的痙攣癥患兒運動、智力發育恢復正常患兒僅占7.4%～15.8%, 35%～69%患兒會存在嚴重的運動發育遲滯以及智能缺陷癥狀。其次, 隱源性痙攣癥患兒智力落后只占30%～50%, 但是癥狀性痙攣型患兒智力落后高達80%～96%。

3 小結

綜上所述, 目前臨床治療嬰兒痙攣癥的方法較多, 但是尚無有效的治療方案, 臨床仍需進一步探究。發病前是否存在其他的發作形式、神經系統檢查、神經系統發育情況、病程、發病年齡、早期痙攣控制情況等都有可能會影響治療預后。病程較短、發病年齡較大、發病前神經系統檢查良好、早期痙攣發作控制效果良好患兒的預后一般較為良好。

［1］ LeeYJ, KangHC, SeoJH, et al.Efficacy and tolerability of adjunctive therapy with zon is amide in childhood intractable epilepsy.BrainDev, 2010, 32(3):208-212.

［2］ Elterman RD, Shields WD, Bittman RM, et al.Vigabatrin for the treatment of infantile spasms final report of a randomized trial.J Child Neurol, 2010, 25(11):1340-1347.

［3］ 陳瑩.嬰兒痙攣癥的治療和預后研究進展.中國循證兒科雜志, 2011, 1(1):65-70.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.201

2015-05-25］

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