急性心肌梗死的早期診斷

曲燕 喬宇 李平 邵彩鳳

·經驗交流·

急性心肌梗死的早期診斷

曲燕 喬宇 李平 邵彩鳳

通過對急性心肌梗死患者的早期診斷, 從而制定正確的治療方法。本文就對患者的表述及臨床癥狀、心電圖檢查診斷患者是否患有心肌梗死, 以提高診斷率, 減少急性心肌梗死患者死亡的風險。

急性心肌梗死；體征；心電圖

急性心肌梗死死亡率較高, 但早期診斷對降低死亡率、提高患者生活質量有著重要意義。隨著經濟的發展和人民生活水平的提高,心血管疾病的發病率呈明顯上升趨勢,成為威脅人類健康的主要疾病。傳統觀念認為,急性心肌梗死后患者長期臥床休息能減少心臟并發癥,預防再梗死和猝死的發生［1］。

1 急性心肌梗死患者的癥狀及檢查

1.1 前驅癥狀 原發心絞痛者心絞痛突然加重, 持續時間延長, 發作頻繁, 甚至睡眠中發作, 或原無心絞痛者突發心絞痛, 頻繁發作, 且逐漸加重, 少數患者表現為胸部灼熱感、心悸、氣短、乏力。

1.2 臨床癥狀 急性心肌梗死患者有典型的胸骨后或心前區壓迫感, 悶疼或壓榨感, 常伴有瀕死感, 持續數分鐘至數小時；硝酸酯類藥物緩解效果差, 可伴有或不伴有向下頜、頸部、左肩及左上肢放射, 也有部分患者胸痛不典型, 或以心力衰竭、心源性休克、心律失常等起?。?］。

1.3 早期診斷 ①典型胸痛：胸痛持續時間達1 h以上, 為壓榨樣或刀割樣疼痛, 或悶痛、絞痛, 并向左肩和(或)左肩內側放射, 含服硝酸甘油無效。②不典型胸痛：有的患者表現為上腹痛、牙痛、頸背痛等。③無痛性：老年患者, 尤其糖尿病患者常無疼痛表現, 而以嚴重的心力衰竭、心律失常、休克、腦血管意外、癲癇等表現就診。

1.4 心電圖輔助檢查 典型表現為面向梗死區導聯開始僅僅表現T波增高, 繼而可以出現ST段異常提高, 與直立T波融合呈單向曲線, R波減小, 甚至出現病理性Q波, 而北向梗死區的導聯顯示R波增高, ST段下壓。不典型心電圖改變往往給診斷帶來一定困難, 因為急性心肌梗死早期, 有的尚未出現病理性Q波。無病理性Q波的心電圖改變為：①基本正常心電圖：有既往史的患者原心電圖有心肌梗死的改變, 此次發病心電圖類似正常, 可能與原梗死相反部位的心肌有梗死, 且面積相同看, 相反的向量互相抵消而出現類似正常的心電圖。②在原來無Q波的導聯出現qR或QR、Qr型室性早搏, 警惕心肌梗死。③V4～V6導聯可有Q波, 但時間不應超過0.04 s, 振幅不應大于同導聯R波的1/4。如果V4～V6導聯Q波逐漸變小, 但R波無逐漸變小, 可能為前壁心肌梗死。④R波明顯減少, 與原心電圖相比較, R波減少的同時出現S波, 考慮與該導聯對應的心肌有梗死。注意如果RV1＞RV2而RV3＞RV1時則無意義。⑤如果V1、V2導聯R波異常增高或異常增寬＞0.04 s, 或V1、V2導聯ST段下移大于0.1mV,或V1導聯T波增高大于0.6mV, 出現上述情況之一時, 均應加做V7、V8、V9導聯, 考慮有正后壁心肌梗死。⑥出現胚胎r波的rS波相當于QS波。⑦胸前移行導聯出現錯綜小波,以r波為主時警惕心肌梗死。⑧胸前導聯無過度波形, 突然出現波形改變。⑨R波降支出現切跡, 同時ST段及T波的改變, 警惕有心肌梗死。⑩一過性的Q波, 考慮小范圍的心肌梗死。11有典型臨床癥狀, 突然出現左束支傳到阻滯時,高度警惕心肌梗死。12左束支傳導阻滯合并急性心肌梗死, V1～V3導聯如有r波, r波不能逐漸減小, 如逐漸減小, 且無S波的逐漸減小, 考慮合并間隔部位心肌梗死。R為主的導聯(如V5導聯)出現增寬的S波, 考慮可能有側壁心肌梗死。V5導聯可呈R型, 并可有切跡, 如在0.04 s以前出現切跡, 考慮有心肌梗死的可能。急性期的T波增高應和高血鉀, 早期復極綜合征相鑒別, 單純ST段抬高注意和心包炎相鑒別。

2 急性心肌梗死患者的診斷情況

2.1 有心肌梗死病史者再度出現胸痛, 應仔細觀察Q、ST～T變化, 血清酶學有決定性診斷價值［3］。

2.2 心電向量圖對診斷心肌梗死可能較心電圖更敏感, 但并不更具有特異性, 需結合臨床資料綜合考慮。

2.3 實驗室檢查 ①白細胞增多：發病數小時即白細胞可增多。②血清酶測定：發病1～2 h, 血清肌酸磷酸激酶(CPK)之同工酶CK-MM3/MM1比值增高, 發病4～6 hCPK、CPK之同工酶CK-MB、丙酮酸激酶開始升高。③血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白、無活性肌酸磷酸激酶B蛋白在發病數小時內升高。在估測肌紅蛋白在急性心肌梗死急性期診斷時, 必須排除創傷、肌內注射、心導管檢查、電復律心外因素的影響［4］。

2.4 放射性核素心肌顯像 用99mTC-MIBI或201TI作心肌冷凝顯像, 前者在發病后30～80 min進行時陽性率達100%, 后者在發病后6 h內進行時陽性率幾乎達100%。

2.5 超聲心動圖檢查 左心室射血分數、心室容量和室壁動作等對診斷有幫助。

2.6 冠狀動脈造影是直接指標, 可同時給予冠狀動脈內溶栓治療。

3 小結

提高早期急性心肌梗死的診斷符合率, 應結合臨床表現,進行系列動態觀察, 并根據心肌酶、心電圖及心向量圖改變,通過正確的判斷患者的體征和心電圖檢查結果, 提高了診斷心肌梗死率, 減少了心肌梗死患者死亡的風險。

［1］ 張丹鳳.我國急性心肌梗死早期心臟康復的研究進展.護理研究, 2008, 22(19):1696-1698.

［2］ 李玉杰.急性心肌梗死的診斷.新醫學, 2008, 39(11):746.

［3］ 何才通.不典型急性心肌梗死的診斷.中國實用醫刊, 2007, 34(2):71-72.

［4］ 陳維娜.不典型心肌梗死心電圖診斷.中國誤診學雜志, 2005, 5(11):2963.

Early diagnosis of acute myocardial infarction

QU Yan, QIAO Yu, LI Ping, et al.Jilin Yongji County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jilin 132000, China

Through the early diagnosis of acute myocardial infarction patients, correct treatment method was set.This paper provided myocardial infarction diagnosis by examination of patients’ description, clinical symptoms and electrocardiogram, so as to improve diagnosis rate and reduce mortality risk in acute myocardialinfarction patients.

Acute myocardial infarction; Signs; Electrocardiogram

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.199

2015-04-02］

132000 吉林省永吉縣中醫院(曲燕 李平 邵彩鳳)；吉林市腦康醫院(喬宇)