腹腔鏡胃癌根治術32例分析研究

潘文君 李 森 陳 兵

腹腔鏡胃癌根治術32例分析研究

潘文君 李 森 陳 兵

目的 探討腹腔鏡下胃癌根治術的手術方法及臨床療效。方法 對32例腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料, 就其臨床開展情況進行分析討論。結果 患者32例, 均實行腹腔鏡輔助胃癌根治術式。手術時間160～210 min, 術中出血量120～210 ml。術后病理：切緣均未見癌細胞。本組平均清除淋巴結19～23枚, 第一站淋巴結陽性率為58.6%, 第二站淋巴結陽性率為29.1%。32例術后均恢復良好,無嚴重并發癥發生, 均順利出院。結論 腹腔鏡胃癌根治術具有創傷小, 恢復快, 并發癥少等優點, 是一種安全、有效的手術方法。

腹腔鏡；胃癌根治術

腹腔鏡胃癌根治術成為近年來胃腸外科醫師探索和討論的熱點。大量研究均證實腹腔鏡胃癌根治術的預后、并發癥發生率與開腹手術相當, 并有手術瘢痕小、腹腔粘連輕、失血少、術后疼痛輕、住院時間短、腸功能恢復快等優點。本文回顧性分析本院2013年2月～2014年9月開展的32例腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料, 就其臨床開展進行分析討論。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胃癌患者32例, 其中男 14例, 女18例；年齡38～76歲, 平均年齡58歲。術前胃鏡示：腫瘤位于胃體中下部9例, 賁門部5例, 胃竇部12 例, 胃角部 6例。

1.2 方法 全身麻醉, 建立氣腹。腹腔鏡常規探查, 左腋前線肋緣下為主操作孔, 左右鎖骨中線臍水平及右腋前線肋緣下分別為輔操作孔。 腹腔鏡下根治性遠端胃切除：超聲刀剝離橫結腸系膜前葉, 清除第15組及14組淋巴結。清除胰腺被膜, 切斷胃網膜右血管根部并清除第6組淋巴結。裸化肝十二指腸韌帶, 清除第 12、5、8組淋巴結。游離十二指腸,腔鏡下切割閉合器切斷十二指腸球部。掀起胃體及大網膜,清除第7、11組淋巴結, 切斷胃左動脈, 游離腹腔干, 清除第9組淋巴結。切斷胃短及胃后血管, 清除第 1、3組淋巴結。取劍突下正中切口約 5 cm, 直視下距癌腫上緣6～8 cm處橫斷胃體, 移除標本, 吻合器下行胃腸吻合。腹腔鏡下根治性近端胃切除：從橫結腸中部向脾曲游離大網膜及橫結腸系膜前葉, 游離脾胃韌帶至賁門, 裸化食管下段, 切斷迷走神經前后干, 清除第 1、2組淋巴結。切斷胃左動脈根部, 清除第 3、4、7、10組淋巴結。清除第 11組淋巴結。取劍突下正中切口約 5 cm, 直視下距癌腫下緣10 cm處橫斷胃體, 移除標本,并行食管胃吻合。腹腔鏡下根治性全胃切除：切割閉合十二指腸球部, 超聲刀處理血管, 清除淋巴結脂肪組織等同前。劍突下正中切口約5 cm, 直視下切斷賁門, 將全部胃體及網膜所屬淋巴結切除, 常規行Roux-Y食管空腸吻合術。

2 結果

本組32例, 其中行根治性遠端胃切除25例, 根治性近端胃切除5例, 根治性全胃切除2例。均實行腹腔鏡輔助胃癌根治術式。手術時間160～210 min, 術中出血量120～210 ml。術后病理：切緣均未見癌細胞。本組平均清除淋巴結 19～23枚, 第一站淋巴結陽性率為58.6%, 第二站淋巴結陽性率為29.1%。32例術后均恢復良好, 無嚴重并發癥發生, 均順利出院。

3 討論

腹腔鏡技術應用于胃癌治療在我國近幾年得以迅速發展。腹腔鏡技術的微創優勢越來越明顯 , 但其手術方式、手術難點及學習曲線是其臨床推廣的關鍵。

3.1 手術方式 大多數人認為腹腔鏡胃癌根治術是根治早期胃癌及部分進展期胃癌安全可行的手術方式。在手術治療原則上, 同傳統開腹手術一樣。黏膜內癌直徑超過2 cm的,以及侵犯黏膜下層的無淋巴結轉移胃癌可行D1切除。處于Ⅰb期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例應進行D2切除。在亞洲有許多報道：對進展期胃癌的患者成功行腹腔鏡胃大部切除手術加D2淋巴結清掃術, 改善了短期和長期療效［1］。

3.2 手術難點 ①淋巴結清掃：腹腔淋巴結清掃是限制腹腔鏡胃癌根治術開展的最大因素, 也是手術非常大的難點。腹腔鏡下手術更精細地顯示小的脈管、神經、血管及筋膜等結構, 因此腹腔鏡下淋巴結清掃較開腹手術更精細, 更準確。目前國內外文獻均證實腹腔鏡下的手術完全可達到與開腹手術一樣的淋巴結清掃范圍, 清掃數目, 并且并發癥少、出血少、效果好。②消化道重建：腹腔鏡胃癌根治術消化道重建方式包括 Billroth I式、Billroth Ⅱ式、食管胃吻合及Rouxen-Y吻合。根據腹腔鏡下吻合途徑及技術方法, 又分為完全腹腔鏡下消化道重建、腹腔鏡輔助下消化道重建。完全腹腔鏡下消化道重建分多采用三角吻合法, 技術要求較高,費用高。腹腔鏡輔助下消化道重建是通過腹壁開放小切口于體外完成消化道重建或在小切口輔助下置入吻合器吻合, 大大降低手術難度、縮短手術時間、減少了費用, 是目前應用最廣泛, 效果明顯的手術途徑, 更適合我國國情及在基層醫院開展。本組患者均采取此類術式完成消化道吻合, 手術完畢再次行腹腔鏡探查腹腔, 發揮探查優勢。③學習曲線：我國胃癌患者大多數為進展期, 需行D2淋巴結清掃, 手術難度較大。因此, 腹腔鏡胃癌根治術的學習曲線會比較長, 李國新等的總結是, 掌握腹腔鏡下的解剖結構及解剖路徑, 循序漸進, 建立固定的手術團隊, 相互間的配合更默契, 確保手術安全, 并縮短學習曲線。孫少川等［2］進一步總結出胃腸外科的腹腔鏡學習曲線, 即闌尾炎-結直腸癌-胃癌。

3.3 腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌的技術可行性及安全性 在腹腔鏡下可完成D2淋巴結清掃的基礎上, 越來越多的國內外報道關注于腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌的手術安全性。如Huscher等所進行的腹腔鏡與開腹次全胃癌根治術治療遠端胃癌的前瞻性對比研究中, 入選的59例患者中78.0%為進展期胃癌, 與開腹手術相比, 腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的術后并發癥發生率、手術死亡率差異均無統計學意義(P＞0.05)。國內外其他中心的報道也有類似發現,證實了腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌的技術可行性與安全性。

綜上所述, 腹腔鏡下胃癌根治性手術目前存在著爭議,但其微創優勢已越來越明顯。相信隨著操作器械的更新和完善以及操作經驗的不斷積累及手術技術的不斷成熟, 腹腔鏡下胃癌根治性手術必將為大多數外科醫生所接受, 成為胃癌手術治療的首選, 為更多的患者帶來益處。

［1］ Kim KH, Kim MC, Jung GJ, et al.Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer.J Gastric Cancer, 2012, 12(1):18-25.

［2］ 孫少川, 鄭春寧, 劉國勤, 等.縮短腹腔鏡胃腸手術學習曲線的探討.腹腔鏡外科雜志, 2011, 10(16):742-743.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.056

2014-10-14］

111000 遼寧省遼陽市中心醫院