椎弓根螺釘內固定治療不穩定胸腰椎骨折35例療效分析

劉建國 孟慶波

椎弓根螺釘內固定治療不穩定胸腰椎骨折35例療效分析

劉建國 孟慶波

目的 探討椎弓根螺釘(AF釘)內固定治療不穩定胸腰椎骨折的臨床療效。方法 采用經后路植入AF釘對35例不穩定型胸腰椎骨折患者進行治療, 測量手術前與末次隨訪時的傷椎高度、后凸角, 對合并神經損傷患者進行Frankel評分, 評價臨床療效。結果 患者隨訪時間6～24個月, 術前與末次隨訪相比, 傷椎平均高度由術前37%～69%恢復到80%～98%；后凸角由術前的20～37°恢復到0～11°；按Frankel分級：A級3例無恢復, B級7例恢復到C級6例, 1例無恢復；C級11例均恢復至D級；D級8例恢復到E級6例, 2例無恢復。結論 AF釘內固定治療不穩定型胸腰椎骨折能使傷椎得到良好的復位, 重建脊柱的穩定性, 促進脊髓損傷患者的神經功能恢復。植入胸椎椎弓根螺釘時風險較大, 但只要熟悉胸椎椎弓根解剖特點, 選擇合適直徑椎弓根螺釘, 并注意螺釘植入的方向、深度, 仍然可以獲得滿意的臨床療效。

胸腰椎骨折；內固定；椎弓根螺釘

后路椎弓根螺釘內固定是胸腰椎骨折常用的治療方法,絕大部分不穩定胸腰椎骨折可通過經后路椎弓根固定, 復位骨折, 恢復脊柱的穩定性, 且操作簡便, 固定可靠。本院2007年4月～2012年2月采用經后路椎弓根內固定系統治療不穩定型胸腰椎骨折35例, 取得滿意臨床療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中男21例, 女14例, 年齡18～67歲, 平均年齡38歲。致傷原因：高處墜落傷19例,車禍傷10例, 重物砸傷6例。骨折按Denis［1］分型為爆裂性骨折19例, 壓縮性骨折13例, Chance骨折3例。神經功能按Frankel分級：A級9例, B級7例, C級11例, D級8例。術前常規行脊柱X線片及CT掃描檢查, 測量傷椎高度、脊柱后凸角, 部分患者行脊柱MRI檢查儀以了解脊髓受損情況。傷后至手術時間2～14 d, 平均間隔3.5 d。

1.2 手術方法 本組病例均采用氣管插管全身麻醉, 患者俯臥位于自制的“U”型軟墊上, 使腹部懸空, 作者常規于體表放置一金屬物, C臂機透視下定位傷椎, 不但可以明確手術切口位置, 也可避免椎弓根釘錯誤植入非固定椎體。以定位的傷椎為中心作后路正中切口, 顯露傷椎與上下相鄰椎體的棘突、椎板、關節突關節后, 按Weinstein定位法［2］確定椎弓根入釘點, 手椎開口后, 用椎弓根探子緩慢旋轉進入,此時要體會手感, 注意保持SSA角(矢狀角)及TSA角(與后正中線夾角)。椎弓根釘道確定后插入定位針, 再次透視明確定位針位置、角度、深度。證實無誤后沿定位針方向擰入4枚椎弓根螺釘, 根據椎體壓縮程度選擇適合角度連接桿,撐開復位。第3次透視了解椎弓根螺釘的位置、長度。根據術前脊髓損傷程度及術中椎體復位情況決定是否行椎板切除減壓。術中行椎管減壓者放置一枚負壓引流管即可, 否則兩側椎旁均應放置負壓引流管。術后預防感染, 臥床4～6周后支具保護下離床并逐漸進行功能鍛煉。

2 結果

所有患者術中無脊髓、神經根的繼發性損傷, 切口一期愈合, 無感染發生。患者隨訪時間6～30個月(平均22個月),術前與末次隨訪相比, 傷椎平均高度由術前37%～69%恢復到80%～98%；后凸角由術前的20～37°恢復到0～11°；按Frankel分級：A級3例無恢復, B級7例恢復到C級6例, 1例無恢復；C級11例均恢復至D級；D級8例恢復到E級6例, 2例無恢復。本組35例分別于術后8～30個月(平均18個月)取出內固定物, 其中出現椎弓根釘松動撬起5例,椎弓根螺釘斷裂2例(3枚螺釘), 螺釘彎曲1例。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折后會造成后柱的嚴重損傷, 碎裂的骨折塊凸入椎管內, 壓迫脊髓或馬尾神經, 加之周圍組織水腫,患者會出現明顯的脊髓神經功能障礙。采用經椎弓根內固定治療不穩定型胸腰椎骨折能使傷椎得到良好的復位, 重建脊柱的穩定性, 為脊髓損傷的恢復創造了有利環境［3］。

不穩定型胸腰椎骨折治療目的是恢復傷椎高度, 重建脊柱的穩定性, 同時恢復椎管容積, 徹底減壓, 還可以促進脊髓損傷患者的神經功能恢復。準確掌握椎弓根植入技術是確保手術獲得成功的關鍵。作者認為, 首先要熟悉椎弓根置釘部位的局部解剖, 掌握椎弓根釘入點的定位方法。研究認為, Weinstein定位法(上關節突外緣垂線與橫突中軸線交點)定位準確, 腰椎“人字脊”恒定存在, 術中也可以參照。其次,要掌握進釘方向(SSA角及TSA角)和深度, 擰入椎弓根釘時要體會手感, 阻力應呈均勻增加, 緩慢進入。最后, 術中要有C臂X光機透視, 不要盲目操作, 避免損傷脊髓或神經根,根據術中透視情況選擇合適長度與直徑的椎弓根螺釘。植入胸椎椎弓根螺釘時風險較大, 但只要熟悉胸椎椎弓根解剖特點, 選擇合適直徑椎弓根螺釘, 并注意螺釘植入的方向、深度,仍然可以獲得滿意的臨床療效。

對于術前檢查沒有脊髓損傷, CT顯示椎管內占位輕、后縱韌帶完整者, 可以不再行椎板切除減壓。因為椎弓根內固定后, 通過糾正后突畸形和軸向撐開, 借助后縱韌帶伸展作用, 骨折塊基本能得到良好復位, 椎管獲得有效減壓, 達到“清理”椎管的作用［4］。同時也縮短了手術時間, 不影響脊柱穩定性。關驊等［5］的研究結果證實, 殘存的脊髓受壓后期減壓仍可改善脊髓功能, 神經、膀胱功能均有不同程度恢復。因此, 對骨折塊游離或翻轉移位, 椎管侵占＞50%, 有明確脊髓損傷體征的患者, 應行椎板切除, 直接椎管減壓。

［1］ Denis F.The three column spine and its singnifcance in the classifcation of acute thoracolumbar spinal injures.Spine, 1983(8): 817.

［2］ Weinstein JN, Sprattk KF, Spengler D, et al.Spinal pedicle fixation: reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors onsuccessful screw placement.Spine, 1988, 13(9): 1012-1018.

［3］ Wdidnbaux U, Farcy JPC.Surgical management of thoracic and I unmbar burst fra-ctures.In: Bridewell KH, Dewald RI, eds.The Text Book of Spinal Surgery.2nd ed.Philadelphia(NY): Lippincott-Raven publishers, 1997:1839-1880.

［4］ 鄒德威, 海涌, 馬華松.AF三維椎弓根螺釘系統的研制及其臨床應用.中華外科雜志, 1995, 33(4):219.

［5］ 關驊, 郭險峰, 陳學明.胸腰段脊柱脊髓損傷外科治療失誤的處理.中國脊柱脊髓雜志, 2004, 14(5):263-267.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.034

2014-11-06］

122000 朝陽市第二醫院骨一科

劉建國