重建接骨鋼板內固定治療鎖骨骨折的體會

王劍峰

重建接骨鋼板內固定治療鎖骨骨折的體會

王劍峰

目的探討重建接骨鋼板內固定治療鎖骨骨折的臨床療效。方法 采用切開復位鎖骨重建接骨鋼板內固定治療鎖骨骨折患者61例, 骨折類型均為Robinson分型Ⅱ型。結果 所有患者骨折均骨性愈合, 平均愈合時間3.8個月, 肩關節功能的Constant評分總體優良率達90.2%。結論 鎖骨重建接骨鋼板內固定治療鎖骨骨折, 特別是鎖骨中1/3移位骨折, 是一種理想的治療方法。

鎖骨；骨折；鎖骨重建接骨鋼板

鎖骨骨折在臨床上十分常見, 多發生在兒童及青壯年,約占全身骨折的2.2%, 近年來隨著交通事故的增多, 鎖骨骨折的發生率大大增加。同時隨著臨床實踐的發展和人們認識的深入, 對患者上肢的功能、外觀、骨折愈合率和患者所要求的綜合考慮, 臨床對于移位的鎖骨骨折越來越傾向于早期手術治療, 特別是移位的中1/3鎖骨骨折［1］。同時, 越來越多的醫生意識到既往鎖骨骨折術后不愈合主要的原因在于手術技術上的失誤, 只要手術技術適當, 并不會阻礙鎖骨骨折的愈合。鎖骨在解剖學上有其特殊的橫S形解剖形態, 中外1/3處在形態上的變化造成鎖骨在此處最為薄弱, 是骨折最易發生的部位, 因此鎖骨中1/3骨折最為常見。由于鎖骨重建鋼板易于塑形, 貼附良好, 固定可靠, 從而取代了以往傳統髓內針內固定方式, 因而是目前最廣泛使用的用于固定鎖骨骨折內固定器材。選取2007年4月～2011年5月本院骨科采用鎖骨重建鋼板內固定治療鎖骨中1/3骨折61例, 取得了滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年4月～2011年5月本院骨科采用鎖骨重建鋼板內固定治療鎖骨中1/3骨折61例, 其中男39例, 女22例, 年齡18～65歲, 平均年齡41.5歲。全部患者均攝X線片確診為鎖骨中1/3骨折, 斷端移位明顯, 骨折類型為Ⅱ型(Robinson分型), 均為閉合型骨折。其中58例為新鮮骨折, 3例為克氏針內固定術后骨不連, 做好各項術前準備工作, 所有患者在入院后72 h內接受了骨折切開復位內固定手術, 患者均無主要血管和臂叢神經損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 麻醉上實施患側肌間溝和臂叢神經聯合阻滯, 患者取仰臥位, 于患側肩胛骨上方墊一泡沫軟枕, 常規碘伏消毒, 消毒范圍向內達中線, 外達肩后, 常規鋪手術單。以鎖骨中1/3處為中心, 沿鎖骨行徑行橫形切口, 逐層進入骨膜外, 少許剝離骨膜及附著的肌組織, 顯露骨折端,注意保護鎖骨上神經及鎖骨下動脈。清理折端間嵌插的軟組織, 直視下復位折端, 如果有較大的游離折片, 可行鋼絲捆綁固定。對于骨不連的患者行切除硬化端、打通已閉合的髓腔, 自體取髂植骨在折端的周圍。然后選取合適長度的重建鋼板, 預彎重建鋼板, 以便更好得貼附鎖骨, 置重建鋼板于鎖骨的上方, 逐個擰入螺釘并確認固定牢靠, 術后患側上肢置于胸前, 前臂吊帶中立位懸吊保護。

1.2.2 功能鍛煉 術后可給予患者消腫止痛藥物, 并對癥治療。術后即刻在不引起疼痛的范圍內開始被動功能活動,鼓勵患者做洗臉、進食、寫字等日常活動。在早期的疼痛消失后患肩在肩肘吊帶保護下做鐘擺樣功能鍛煉, 活動幅度逐漸加大, 并進行肩袖、二頭肌、三頭肌的等長收縮。術后4～6周, 患者開始進行前屈、后伸、伸展和上舉等方位被動活動, 但≤90°, 以避免引發應力集中。6周后開始肩關節無限制的各項活動, 待骨折初步愈合后, 開始主動鍛煉肩關節和進行抗阻力量的練習, 術后3個月后逐漸恢復體育活動。

1.3 療效判定標準 所有患者均定期隨訪, 并復查鎖骨X線片, 判斷骨痂的生長狀況, 以便指導患者功能鍛煉, 患者肩關節功能以Constant標準進行評估, 以其分數高低判斷肩關節功能, 分數愈高表明肩關節的功能愈好。評分標準：優90～100分, 良80～89分, 可70～9分, 差＜70分。

2 結果

所有61例病例均得到有效隨訪, 隨訪時間為3～12個月,平均隨訪7.7個月, 所有患者均達骨性愈合, 愈合時間為3～5個月, 平均愈合時間3.8個月, 全部病例未出現不愈合、畸形愈合、內固定失效、感染、切口愈合不良等并發癥。患者在肩關節功能方面根據Constant評分標準判定：優43例,良12例, 可6例。優良率90.2%(55/61)。

3 討論

3.1 治療方案的選擇 既往認為鎖骨骨折的治療簡單明了,因此, 手法整復、石膏繃帶外固定等被認為是可維持骨折復位的方法, 但真正維持骨折的復位極為困。既往的觀點認為鎖骨中1/3骨折不需手術治療, 在接受保守治療的鎖骨中1/3移位骨折的患者中, 部分患側在骨折愈合后肩關節的功能比健側明顯下降, 且患處疼痛, 由于附著在骨折端肌肉的牽拉和重力的作用, 鎖骨折端很難維持復位, 常常出現短縮、成角等移位情況, 使鎖骨長度變化, 使肩關節周圍相應的肌肉張力降低, 出現肌力下降, 同時影響肩關節的正常活動［2］。有部分患者難以忍受保守治療所帶來的痛苦, 這就證明對鎖骨骨折的治療仍有很大需要改進的地方, 像所有骨折一樣,鎖骨骨折的治療目的是在恢復功能、消除畸形的前提下使骨折順利愈合。

隨著內固定技術的發展和內固定器材的更新, 很多嚴重移位或粉碎骨折的鎖骨骨折病例得到了有效的手術治療, 且取得了理想的效果。本研究中重建鋼板內固定治療61例移位的鎖骨中1/3骨折, 全部達到骨性愈合, 平均愈合時間3.8個月, 未出現不愈合、畸形愈合、內固定失效、感染、切口愈合不良等情況, 患肩功能優良率90.2%, 取得良好效果。雖然手術治療鎖骨骨折有一定的優勢, 但對手術適應證要嚴格掌握, 因為絕大多數鎖骨骨折可通過保守治療獲得良好效果。手術的絕對適應證：開放骨折、合并血管損傷、進行性神經受損的表現、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短縮＞2 cm。手術的相對適應證：合并有多發傷、皮膚受損潛行剝脫、雙側鎖骨骨折、無法忍受長時間制動、對外形美觀有較高要求以及存在帕金森癥、癲癇、顱腦損傷等神經精神情況。

3.2 手術方式的選擇 鎖骨骨折的手術方式很多, 而鎖骨中1/3骨折主要可分為髓內固定和鋼板固定。髓內固定具有切口小、對軟組織不做過多的剝離、降低骨延遲愈合和不愈合的發生率、操作簡便等優點。曾有斯氏針、hagir針和克氏針等多種內植物在臨床上廣泛運用, 并取得了一定療效。但是, 髓內針容易發生游移、不能很好的控制旋轉、髓內針向外側退縮、需要二次手術取出等諸多問題, 限制了其發展。

鋼板固定鎖骨骨折是目前鎖骨中1/3骨折最常用的內固定方式, 其不僅具有張力帶力學功能, 固定可靠, 抗骨折端旋轉、分離, 對橫行骨折進行加壓、對骨折進行牢固固定以利患者進行日常活動, 而且不存在髓內針遷移損傷等問題,較髓內固定優勢明顯, 是治療鎖骨骨折的金標準。特別是鎖骨重建鋼板的應用, 更進一步體現了鋼板系統的優勢。重建鋼板具有可塑性強、貼附良好、固定可靠等優點, 比普通接骨板更適合固定鎖骨骨折。在本研究中, 采用鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折61例, 患者均骨性愈合, 肩關節功能優良率達90.2%, 治療效果理想。從而認為鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折比以往髓內固定有如下優勢：①固定可靠, 解決了髓內固定出現的折端旋轉、分離、內植物遷移、損傷等問題；②早期解放肩關節, 促使肩關節功能的早日恢復, 早期的肩關節功能鍛煉, 使肩關節周圍肌肉粘連的幾率明顯降低；③鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折, 可以提高骨折愈合率。

綜上所述, 鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折, 特別是移位的鎖骨中1/3骨折, 是一種很好的選擇。

［1］ 田偉.實用骨科學.北京：人民衛生出版社, 2008:158.

［2］ 王亦璁, 姜保國.骨與關節損傷.北京：人民衛生出版社, 2012: 259.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.035

2015-05-08］

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