術后粘連性腸梗阻56例再手術分析

楊新華

術后粘連性腸梗阻56例再手術分析

楊新華

目的探討術后粘連性腸梗阻再手術時機、操作技巧及預防。方法 分析56例手術后致粘連性腸梗阻再手術患者的臨床資料。結果 56例再手術患者中, 1例因出現肺部感染及腎衰死亡, 3例出現腸瘺, 2例3個月后行2次關閉瘺口, 1例自行愈合, 其余全部治愈, 平均住院時間18.09 d。結論 合理的粘連性腸梗阻手術時機、操作技巧及預防措施對患者的預后、并發癥出現有重大影響。

腸梗阻；粘連性腸梗阻；再手術

本院2005年1月～2014年12月共收治腸梗阻患者129例, 其中因手術發生粘連性腸梗阻再手術治療56例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例術后粘連性腸梗阻再手術患者,男32例, 女24例；年齡7～71歲, 平均年齡39歲；農村患者51例。本次手術前均經過正規非手術治療, 治療無效42例, 有腸絞窄或絞窄可能的13例, 術后證實腸絞窄7例；有效14例, 非手術治療3～7 d 4例, ＞1周10例。

1.2 診斷標準 有腹部手術史, 具有一般腸梗阻的臨床征象, X線有氣液平面。

1.3 治療情況 均經過正規非手術治療后, 再行腸粘連松解或腸切除吻合術, 術中證實為粘連性腸梗阻［1］, 其中7例為絞窄性腸梗阻, 行腸切除吻合術, 1例因粘連腸管成塊難以分離, 行腸切除吻合術。

2 結果

56例再手術患者中, 1例因出現肺部感染及腎衰死亡, 3例出現腸瘺, 2例3個月后行2次關閉瘺口, 1例自行愈合,其余全部治愈, 平均住院時間18.09 d (8～106 d)。

3 討論

3.1 再手術時機 術后早期炎性腸梗阻系腹部手術后早期(2周左右), 由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出, 形成的一種動力性腸梗阻, 較少發生絞窄, 采用非手術治療療效滿意。早期若對有些不宜手術病例采取手術治療, 容易帶來短腸、腸瘺、腹腔內嚴重感染等并發癥［2］。

腸梗阻有腸絞窄可能或出現腸絞窄時是決定手術的主要依據。本組7例腸壞死患者在基層醫院保守治療1～3 d, 且2例患者來本院時出現休克, 由于觀察治療時間過長, 造成不必要的腸切除。有腸絞窄的可能或出現腸絞窄時應盡快手術,尤其小兒、老年人臨床征象不典型, 可能因盲目觀察, 錯過手術時機。本組腸絞窄1例兒童, 2例老年人。

非手術治療無效時也應考慮手術治療。術后粘連性腸梗阻患者, 就是沒有腸絞窄而保守治療無效的患者, 也考慮手術治療, 觀察時間一般不超過12～24 h。本組術前非手術治療無效29例患者, 經過24 h正規非手術治療效果不佳行手術治療。

腸梗阻保守治療效果不佳或反復發作時手術是唯一選擇。術中表明這類患者用非手術治療解除梗阻是不可能的,一般保守治療不超過1周。對于經常反復發作的粘連性腸梗阻也主張手術治療［3］。本組術前非手術治療有效10例患者, 6例手術前反復發作梗阻, 1例最多6次。本次發作均保守治療1周以上, 4例最長10～14 d。

3.2 提高手術操作技巧, 減少術后并發癥 腸梗阻的手術技巧主要是分離粘連, 總結本組患者治療經驗, 粘連大多在切口下與網膜粘連, 還有切口下瘢痕、原手術部位與小腸以及小腸之間的粘連, 腸管扭轉、成角狹窄等, 是造成術后梗阻和復發的主要原因。再手術切口最好選擇正中切口, 也可由原切口上下方正常處入腹, 避免損傷切口下粘連的腸管。最好采用電刀的電凝功能分離；也可采用剪刀銳性分離, 杜絕手指等推、撐鈍性分離。盡一切可能避免腸管損傷, 認為腸管剝破可以切除或修補的想法是錯誤的。有1例行腸切除術, 遺正常小腸只有120 cm, 差點導致短腸綜合征。術后足量生理鹽水沖洗及有效引流, 可以減少腸瘺、腹腔膿腫的發生, 預防腸梗阻復發及短腸綜合征。本組3例患者, 術中粘連廣泛, 而強行剝離, 并發腸瘺, 教訓深刻。

3.3 預防再發粘連性腸梗阻 根據本組56例粘連性腸梗阻手術治療觀察, 作者認為粘連與人的體質有關, 發現刀口是瘢痕二次手術腹腔粘連重。首次手術腹腔污染或感染重的易粘連, 并易反復發作梗阻。為此, 手術操作輕柔, 減少組織缺血與腹腔內血凝塊、線結、手套上粉末等異物存留, 防止細菌污染與感染都是預防粘連的基本措施［4］。術終時大量等滲鹽水沖洗腹腔, 清除腹腔內異物與滲出物, 包含所分泌細胞因子、炎癥介質等, 可減輕腸粘連的程度。本組術前非手術治療無效42例中29例為化膿性腹膜炎所致的術后粘連,反復發作最多6次, 1例手術5次, 多次行腸切除術, 遺小腸只有120 cm。腹腔內粘連廣泛致密或大面積漿膜層損傷的患者, 可行腸排列術。術后還應早期加強營養, 離床活動, 促進腸功能早日恢復。

腸粘連不一定梗阻, 多數病例梗阻前都出現一些誘因。如：①暴食暴飲；②過敏食物；③體位劇烈變化；④腸道炎癥；⑤腸功能紊亂、消化不良［5］。消除誘因可以使腹腔粘連而不梗阻。

綜上所述, 腸梗阻手術的目的除解除癥狀外, 還應使患者順利康復, 防止復發和保證術后良好的生活質量。

［1］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術的質量.中國實用外科雜志, 2000, 20(8):450.

［2］ 楊建芬, 李寧, 黎介壽.術后腸梗阻的診斷及治療(附137例報告).中國實用外科雜志, 2005, 25(12):730.

［3］ 王元和, 阮燦平.腸梗阻手術時機的選擇.中國實用外科雜志, 2000, 20(8):458.

［4］ 胡孔旺, 朱化剛, 耿小平, 等.粘連性腸梗阻手術指征多因素分析.中國普外基礎與臨床雜志, 2010, 17(9):939-943.

［5］ 趙華平, 江根喜, 汪建華.粘連性腸梗阻256例治療分析.實用醫學雜志, 2013, 29(24):4090.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.028

2015-04-21］

721599 陜西省麟游縣醫院外科