孤立性真菌性蝶竇炎的鼻內鏡手術治療

孫占偉 朱艷霞

孤立性真菌性蝶竇炎的鼻內鏡手術治療

孫占偉 朱艷霞

目的 提高對孤立性真菌性蝶竇炎的認識, 探討其鼻內鏡手術治療的手術適應證、手術特點及療效等相關因素。方法 回顧分析14例孤立性真菌性蝶竇炎患者的臨床表現、影像學特點、治療結果和隨訪情況。全部患者在鼻內鏡下行蝶竇開放術。結果 術后4～6周竇腔及竇口處黏膜上皮化。所有患者鼻內鏡隨訪6～12個月, 無術后并發癥發生。結論 孤立性真菌性蝶竇炎以頭痛等神經癥狀及眼部癥狀為主要表現, 其癥狀缺乏特異性, CT有助于早期診斷和手術治療。MRI檢查有利于降低手術風險,鼻內鏡下矯正解剖異常同時蝶竇開放, 術后鼻腔沖洗, 保持鼻腔通氣和引流, 效果顯著。

孤立性真菌性蝶竇炎；鼻內鏡手術；蝶竇開放術

孤立性真菌性蝶竇炎癥狀無特異性, 常規檢查不易發現。往往因眼部癥狀或神經癥狀而就診于神經科或眼科,造成漏診或誤診。為了加深對該病的認識, 本文回顧本院2007～2011年行鼻內鏡診斷與治療的14例孤立性真菌性蝶竇炎患者資料, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例孤立性真菌性蝶竇炎患者, 其中男5例, 女9例。年齡28～56歲, 平均年齡44歲。病程3個月～2年, 首診于神經內科9例, 首診于眼科2例, 首診于耳鼻咽喉科3例。單側10例, 雙側4例。所有患者都有不同程度的頭痛癥狀, 并且是其中9例的唯一癥狀, 部位以眼球深部, 雙顳部疼痛多見, 其次為額、枕部、眶周等。本組4例有回吸性血涕, 2例鼻涕倒流, 1例刺激性咳嗽, 1例視物模糊, 1例眼球運動障礙。術前鼻內鏡檢查： 鼻腔完全正常4例, 鼻中隔偏曲者5例, 中下鼻甲肥大3例, 鉤突肥大2例。所有患者術前均行冠位+軸位CT掃描及MRI檢查, 術后鼻竇內容物送病理檢查并確診為真菌性鼻竇炎。CT掃描示：竇腔內軟組織陰影, 部分陰影中有斑點狀高密度影。

1.2 手術方法 所有患者均在全身麻醉下行功能性鼻內窺鏡手術, 鼻腔結構正常者, 用30°內鏡下切除中鼻甲后端, 蝶篩隱窩處找到蝶竇自然口后, 用蝶竇咬鉗向內下擴大竇口。而對于影響手術的鼻腔結構變異, 則采取messerklinger術式,其中4例同時行鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術, 8例切除部分中鼻甲, 3例蝶竇口自然擴大, 蝶竇前壁骨質破壞。6例在未找到竇口或竇口閉鎖情況下, 在后鼻孔上緣1.0～1.5 cm處鑿開蝶竇前壁進入竇腔, 其中3例竇口處黏膜腫脹并伴少量息肉形成。術中見竇腔內有黑褐色或灰黃色干酪樣或膠凍樣分泌物, 部分竇腔內黏膜腫脹。用生理鹽水及5%的碳酸氫鈉溶液沖洗竇腔, 開放蝶竇竇口要＞1.2 cm×1.2 cm, 竇口黏膜處放置明膠海綿, 膨脹海綿填塞鼻腔2 d后抽出。術后4 d生理鹽水沖洗鼻腔, 術后每周行鼻內鏡復查1次, 直至黏膜上皮化。隨訪6～12個月。

2 結果

14例術中未出現明顯的手術并發癥, 出血量較少。其中12例術后7 d癥狀緩解明顯；1例視力模糊, 術后3周恢復正常；1例復視術后10 d恢復正常；1例術后頭痛至1個月緩解。術后鼻竇內容物送病理均見到曲霉菌菌絲或孢子。術后4～6周竇腔及竇口處黏膜上皮化。所有患者鼻內鏡隨訪6～12個月, 無術后并發癥發生。

3 討論

真菌性鼻竇炎可分為侵襲型和非侵襲型, 后者包括真菌球型、變態反應型, 其中又以非侵襲型最為多見, 好發于上頜竇, 發生于蝶竇者較少。引起鼻竇真菌病以曲霉菌多見,占發病的90%［1］。通常是條件致病菌。既往認為真菌性鼻竇炎主要發生于機體抵抗力下降、長期濫用抗生素和免疫抑制劑, 以及一些慢性代謝性疾病、消耗性疾病如糖尿病等, 或者是放化療后的腫瘤患者［2］。查閱文獻發現, 真菌性鼻竇炎患者多無以上全身因素, 而有90%的患者都存在鼻腔結構的異常, 引起鼻腔通氣引流障礙、分泌物潴留, 有利于真菌的生長繁殖, 并導致鼻纖毛清除功能的喪失, 而進一步加重病情。本組中有10例存在解剖變異。因此認為鼻竇真菌病病因中, 局部因素是最重要的因素之一。蝶竇位置較深, 孤立性蝶竇炎時鼻部表現非常輕微, 前鼻鏡甚至鼻內鏡都難以發現有陽性體征［3］。往往以神經系統表現為首發癥狀, 主要表現為頭痛和眼部癥狀。頭痛部位無特異性, 但以眼球后和雙顳部多見, 也可位于頂部和枕部。眼部癥狀多表現為視力下降、斜視和復視。因此患者常首診于神經科或眼科。孤立性真菌性鼻竇炎還可表現為回吸性血涕, 咽部刺激癥狀等表現。本組14例患者都存在頭痛癥狀, 2例出現眼部癥狀, 而有11例曾就診于神經科或眼科。CT掃描為首要的檢查手段, 鈣化斑最具診斷特異性。同時CT能精確定位病變竇腔、病變范圍、骨質破壞情況及伴發的鼻腔鼻竇結構異常。MRI檢查則有助于進一步確定病灶的范圍與性質及鑒定蝶竇炎癥、囊腫、息肉與腫瘤。優良的軟組織分辨率基于病理特征與信號的對應轉化, 能夠更好地進行定性診斷, 彌補了CT的缺陷。蝶竇炎、新鮮囊腫及息肉表現為長T1、長T2信號； 多數炎癥及良性息肉T2WI呈高強度信號；其多平面成像更有助于病變的精確定位。由于MRI沒有骨性偽影, 能清楚描述病變向顱內、眶內侵犯情況, 利于蝶竇炎性病變并發癥的檢出, 卻因易遺漏骨質破壞及鈣化對骨質變化的顯影遜于CT［4］, CT一般表現為單側蝶竇內軟組織密度影, 竇腔內可見密度普遍增高或有鈣化斑點形成, 竇周黏膜水腫增厚, 常呈現低密度環帶。病程較長者可見到周圍骨質增厚、硬化。部分患者可見蝶竇骨質壓迫吸收, 但無蟲蝕樣改變, 最后的確診仍要靠病理檢查, 見到真菌菌絲或孢子, 或者真菌培養陽性。鼻內鏡發現蝶竇口或者咽后壁有干酪樣分泌物也有利于正確診斷。

手術是孤立性真菌性蝶竇炎首選治療方式。手術原則是徹底清除鼻竇內病灶及病變組織, 矯正解剖異常及治療局部病變, 并保證術后長期充分的引流及通氣從而完全改變真菌賴以生存的環境［5］。傳統的經上頜竇篩竇途徑, 經鼻中隔途徑等方式損傷大、易出血、視野狹小、操作困難、易發生并發癥。鼻內鏡鼻竇手術的發展, 使在較小損傷的情況下進行精確的手術成為可能, 鼻內鏡手術有視野清晰, 可以在明視下徹底清除竇腔病灶, 創傷小, 不易發生并發癥, 面部無瘢痕, 可以同時處理篩竇、蝶竇、鼻中隔等病變, 還可以同時進行視神經減壓術, 術后容易清理術腔等優點?，F已取代傳統術式。本組14例患者均行鼻內鏡下蝶竇竇口開放術, 并清除竇腔內腫物。有10例同時糾正了鼻腔解剖異常。徹底清除病變并沖洗竇腔。術后鼻腔沖洗等避免了竇口的堵塞,降低了復發率。應注意以下幾點可以減少并發癥：①行鼻內鏡手術前要認真閱讀CT及MRI片, 了解蝶竇周圍解剖與變異情況。②擴大竇口時不可過分向前下, 以免損傷鼻后中隔動脈而引起大出血。③清除竇腔病變時操作要輕柔, 盡量不強行撕拉腫物或竇腔黏膜以免傷及頸內動脈或視神經等重要組織或造成腦脊液鼻漏。處理蝶竇外側壁時尤應慎重, 避免器械對外側壁施壓或鉗夾。④術后定期鼻內鏡復查清理術腔與沖洗減少了鼻腔粘連、復發等并發癥。本組14例患者術中術后均未發生任何并發癥, 隨訪效果較好, 鼻內鏡手術取得成功。多數研究認為非侵襲性真菌性鼻竇炎黏膜中并無真菌侵入, 應用抗真菌藥物弊大于利, 本組患者通過徹底清除病變, 術后保持術腔的長期通氣和引流, 消除真菌生長的環境, 取得理想的治療效果。

［1］ Kopp W, Fotter R, Steiner H, et al. Aspergillosis of the paranasal sinuses. Radiology, 1985, 156(3):715-716.

［2］ 李成君, 譚長強, 劉丕楠. 鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎.中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2005, 12(9):581-583.

［3］ 楊解軍, 吳新一, 謝民強.以神經系統表現為首發癥狀的孤立性蝶竇炎診治分析.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2005, 11(4): 256-260.

［4］ 陳三三, 金德勤.蝶竇炎性病變的影像學分析. 實用放射學雜志, 2005, 11(21):1220-1223.

［5］ 張艷紅, 楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報道.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2000, 6(1):48-49.

Nasal endoscopic surgery in the treatment of isolated fungal sphenoiditis

SUN Zhan-wei, ZHU Yan-xia.
Department of Otorhinolaryngology, Luohe City Central Hospital, Luohe 462300, China

Objective To improve understanding of isolated fungal sphenoiditis, and to investigate related factors, such as operative indications, operation characteristics, and curative effect, of nasal endoscopic surgery. Methods A retrospective analysis was made on clinical manifestations, imaging features, treatment results, and follow-up condition of 14 patients with isolated fungal sphenoiditis. All cases received nasal endoscopic sphenoidostomy. Results Epithelization of sinus cavity and sinus mucous occurred in 4～6 weeks after operation. Follow-up for 6～12 months was given to all patients by nasal endoscopic examination, and it showed no occurrence of complications. Conclusion Main manifestations of isolated fungal sphenoiditis included neurological sign as headache and eye sign, which is lack of specificity. CT is helpful for early diagnosis and surgical treatment. MRI detection can reduce surgical risk. Endoscopic correction and sphenoidostomy provides remarkable effect, along with postoperative nasal irrigation and maintenance of nasal ventilation and drainage.

Isolated fungal sphenoiditis; Nasal endoscopic surgery; Sphenoidostomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.018

2015-03-11］

462300 漯河市中心醫院耳鼻咽喉科(孫占偉)；鄭州大學第一附屬醫院感染科(朱艷霞)

孫占偉