動脈導管結扎術中大出血的處理對策

趙和有 張 建 葉海峰 李素華

動脈導管結扎術中大出血的處理對策

趙和有 張 建 葉海峰 李素華

目的 探討動脈導管未閉(PDA)手術時破裂出血的處理對策。方法 術中分離或結扎動脈導管出血時, 迅速指壓出血部位, 分離并阻斷導管上下降主動脈, 于動脈導管阻斷鉗上、下降主動脈各行荷包縫合, 行動脈插管并互相連接, 架臨時血管橋后, 切開降主動脈, 查找出血部位, 予以處理。結果 本組術后未發生任何并發癥, 無一例死亡。結論 PDA結扎術中出血時, 架臨時血管橋安全、簡便、容易掌握, 可在臨床推廣應用。

動脈導管未閉；臨時血管橋；大出血

動脈導管未閉(PDA)是最常見的先天性心臟病, 發病率在先天性心臟病中占第二位, 部分合并其他心臟畸形；單純PDA在足月產嬰兒中的發生率為1/2000, 占所有先天性心臟病的5%～10%［1］。外科手術治療是最常見的治療方法。自1995年4月～2014年4月作者共行動脈導管結扎手術1000余例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者中女3例、男2例；年齡7～36歲, 平均年齡(16±6)歲；均為PDA合并中、重度肺動脈高壓(PH)；PDA長5～9 mm, 平均長度(7.6±1.2)mm；直徑9～16 mm, 平均直徑(11.3±1.1)mm；肺動脈收縮壓55～105 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 平均收縮壓(66±10)mm Hg。全組5例均經左胸后外側切口行PDA結扎術, 分離過程中PDA與降主動脈連接處破裂出血3例, 肋間動脈從降主動脈撕脫1例,結扎PDA時破裂出血1例。

1.2 處理方法 術中出血后迅速指壓出血部位, 吸凈術野積血；在快速輸血、補充容量同時, 靜脈給予肝素(2～3 ml/kg),保持激活凝血酶時間300～400 s, 并迅速游離導管局部的降主動脈, 導管鉗緊急阻斷PDA上、下降主動脈和PDA肺動脈端,于PDA阻斷鉗上、下降主動脈各行荷包縫合, 行動脈插管并互相連接, 架臨時血管橋后, 查找出血部位, 切開降主動脈,縫閉降主動脈官腔內小血管予以止血, 肋間動脈開口內置入帶氣囊導尿管止血, PDA切斷縫合, 修補破口。

2 結果

5例因術中損傷血管而致大出血, 均搶救成功, 無一例死亡, 全組患者術后未發生任何并發癥, 均痊愈出院。

3 討論

PDA是最常見的先天性心血管畸形, 根據導管的形態通常分為四型：管型、漏斗型、窗型和動脈瘤型［2,3］。在診斷明確后, 除禁忌證外, 原則上所有PDA均應手術治療。隨著醫學科學的發展, PDA的治療方法也在不斷的進步, 從早期的開胸手術結扎、縫扎、切斷縫合及體外循環輔助下手術,到近年的胸腔鏡下PDA夾閉、介入封堵等。由于介入封堵存在一些需要解決的問題, 如嬰幼兒、低體質量兒外周血管太細, 無法進行PDA 的封堵, 直徑＞14 mm的PDA, 介入封堵也有較大的難度及較高的風險；治療費用較高, 也是一部分患者不選擇介入治療的原因。胸腔鏡下PDA夾閉對PDA直徑的大小要求更為嚴格。因此對于大部分單純動脈導管未閉患者, 介入封堵術等微創手術可作為首選的治療方法, 但不能完全代替開胸手術［4］。

然而, 開胸術中分離PDA時易損傷大血管, 尤其是導管粗、短、合并PH、曾有心內膜炎病史或成人患者, 更易發生大出血, 造成致命性危害, 甚至死亡［2,3］。林貴憲等［5］報道1107例中, 有7例發生PDA破裂出血, 2例死亡, 5例在體外循環下修補成功, 因此必須嚴加預防。預防關鍵在于熟悉局部解剖, 操作輕柔、規范, 根據不同情況選擇不同的手術方式。這方面以前多有報道, 在此不再詳述。

作者認為對于粗大的動脈導管應采取預防措施, 備好導管鉗, 在游離導管之前, 在導管上緣的胸主動脈各套一根阻斷帶, 一旦發生導管破裂出血時, 手術者可用左手拇指或食指將導管壓向脊柱, 同時阻斷胸主動脈, 吸凈手術野的積血,在快速輸血、補充容量后, 迅速游離導管局部的降主動脈,放置好導管鉗［6］。對肺動脈端出血者, 應打開心包, 用無損傷血管鉗阻斷左肺動脈, 立即游離導管并切斷, 用線縫合［7］。

術中一旦出現大出血, 及時采取合理的措施正確處理尤為重要。快速建立體外循環輔助轉流是以前常用的急救方法。但由于心臟暴露較差, 操作不便, 不僅出血量大、常損傷周圍組織, 而且易影響體內臟器的灌注, 不僅費時費力, 增加經濟負擔, 而且并發癥多。本院采用迅速擴大切口, 先用動脈鉗阻斷PDA上下降主動脈及PDA肺動脈端, 這樣可以減少出血、術野清晰、減少周圍組織的損傷。然后于PDA阻斷鉗上、下各行荷包縫合, 均行動脈插管并互相連接, 架臨時血管橋；套阻斷帶阻斷降主動脈, 去除動脈鉗以方便操作；查找出血部位, 予以直接縫合或人工血管修補。架臨時血管橋操作簡便, 用時少, 基本不增加患者的經濟負擔, 安全, 術后并發癥少, 本組5例患者均痊愈出院, 均未發生并發癥。

總之, PDA結扎術中出血時, 架臨時血管橋安全、簡便、容易掌握, 且省時、省力, 基本不增加患者的經濟負擔, 不易損傷周圍組織, 術后并發癥少, 死亡率低, 可作為PDA術中出血時的首選急救措施。

［1］ 劉中民, Roland Hertz, 翁渝國.實用心臟外科學.北京：人民衛生出版社, 2012:341.

［2］ 宋惠民, 徐光亞.心血管外科技術風險與對策.濟南：山東科學技術出版社, 2004:125-127.

［3］ 汪曾煒, 劉維永, 張寶仁.手術學全集：心臟血管外科卷.北京：人民軍醫出版社, 1995:213-220.

［4］ 馬迎光, 柴輝, 衛永太, 等.動脈導管未閉開胸手術與介入封堵術臨床對比分析.中國藥物與臨床, 2010, 10(2):232-233.

［5］ 林貴憲, 王聯群, 李培軍, 等.動脈導管未閉外科治療(附1107例報告).天津醫學, 1993(12):716.

［6］ 向水, 黃進啟, 蔡彥力.動脈導管未閉術中意外大出血搶救成功兩例.中國胸心血管外科臨床雜志, 2010, 17(2):95.

［7］ 郭光偉, 蘆芳, 李家成.左腋下小切口治療動脈導管未閉189例.中國胸心血管外科臨床雜志, 2000, 7(2):102.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.131

2015-02-02］

056000 邯鄲市中心醫院心血管外科