重型顱腦損傷影響手術(shù)療效的因素分析

李 強(qiáng) 鄭 斌

重型顱腦損傷影響手術(shù)療效的因素分析

李 強(qiáng) 鄭 斌

目的 探討重型顱腦損傷術(shù)后影響療效的各種因素。方法 總結(jié)重型顱腦損傷手術(shù)患者46例的臨床治療情況, 并對(duì)影響手術(shù)療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 入院距受傷時(shí)間越短, 死亡率越低。腦疝的時(shí)間越長(zhǎng), 死亡率越高。呼吸功能不全、彌漫性腦腫脹、高熱、高血糖、繼發(fā)性腦損傷越重、大面積腦梗死等均可增加死亡率。結(jié)論 患者入院時(shí)間長(zhǎng)短、腦疝時(shí)間的長(zhǎng)短、呼吸功能不全、彌漫性腦腫脹、高熱、高血糖、大面積腦梗死、繼發(fā)性腦損傷等因素均對(duì)顱腦損傷預(yù)后有重要影響。

重型顱腦損傷；因素分析；預(yù)后

重型顱腦損傷屬于神經(jīng)外科類常見(jiàn)病癥, 其發(fā)病機(jī)制主要由于鈍器所傷、高空墜落、交通事故等因素所致。重型顱腦損傷本身具有病情發(fā)展快、病情危重、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病死率及致殘率高等特點(diǎn), 是臨床治療中的難題。本文收集了本院2008年1月～2012年10月重型顱腦損傷手術(shù)患者46例,全組患者已明確診斷, 現(xiàn)對(duì)此組病例總結(jié), 對(duì)影響手術(shù)療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析和討論, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男32例, 女14例。男女比例2.3:1。年齡15～76歲, 平均年齡41歲。致傷原因：車(chē)禍傷31例, 墜落傷6例, 摔傷4例, 打擊傷5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)：本組患者均在3～8分。①受傷到來(lái)院時(shí)間4 h以內(nèi)34例, 4～12 h 9例, 13～24 h 3例。②意識(shí)障礙：深昏迷5例, 中度19昏迷例, 淺昏迷22例。

1.3 輔助檢查 頭顱CT顯示所有病例中腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫、彌漫性腦腫脹、顱骨骨折等情況存在一種或多種。

1.4 治療方法 46例中均采用了去骨瓣或大骨瓣減壓, 血腫清除術(shù)。本組病例在術(shù)后進(jìn)行脫水、抗休克、激素、預(yù)防感染、早期亞低溫治療, 防治呼吸道、胃腸道、腎臟等重要臟器的并發(fā)癥, 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡, 給予高壓氧等治療。按Jennett和Bond提出的格拉斯哥治療結(jié)果分級(jí)(GOS)的五級(jí)劃分判定療效。

2 結(jié)果

隨訪0.5～2.0年, 恢復(fù)良好(Ⅴ)24例占52.2%；輕殘(Ⅳ)6例占13.0%；重殘(Ⅲ)4例占8.7%；植物生存(Ⅱ)3例占6.5%；死亡(Ⅰ)9例占19.6%。

3 討論

雖然予患者積極進(jìn)行手術(shù)治療, 術(shù)后各種并發(fā)癥的治療,但多種因素影響較大, 死亡率與致殘率仍較高, 現(xiàn)就影響手術(shù)療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析和討論。

3.1 入院距受傷時(shí)間的長(zhǎng)短 入院距受傷時(shí)間越短, 得到有效、及時(shí)治療越早, 死亡率越低。

3.2 腦疝的影響 本組病例, 無(wú)腦疝癥狀者24例, 死亡1例死亡率4.2%；早期腦疝17例, 死亡4例, 死亡率23.5%；晚期腦疝(雙側(cè)瞳孔散大)5例, 死亡4例, 死亡率80.0%。晚期腦疝患者死亡率明顯高于早期腦疝及無(wú)腦疝患者。

3.3 呼吸功能不全 腦損傷后呼吸功能不全加重腦組織缺血、缺氧, 使腦組織代謝困難, 從而影響預(yù)后。首先保持呼吸道通暢, 及時(shí)吸痰和防止誤吸, 對(duì)昏迷、抽搐患者作預(yù)防性氣管切開(kāi)。其次氧療和呼吸機(jī)的及時(shí)使用, 保證腦充分供氧, 減少腦缺氧引起的繼發(fā)損害。適當(dāng)控制補(bǔ)液量, 維持水電解質(zhì)平衡。神經(jīng)源性肺水腫是呼吸功能不全的常見(jiàn)原因［1］。治療包括改善肺通氣, 減輕肺水腫, 控制呼吸道感染等。

3.4 彌漫性腦腫脹與高熱 彌漫性腦腫脹為原發(fā)腦損傷較嚴(yán)重引起, 本組病例發(fā)生彌漫性腦腫脹7例, 死亡4例, 死亡率57.1%, 明顯高于無(wú)彌漫性腦腫脹患者。合并高熱(體溫＞38.5℃)患者11例, 死亡6例, 死亡率54.5%, 無(wú)高熱患者35例, 死亡3例, 死亡率8.6%明顯低于合并高熱患者。治療主要是降顱壓, 選擇甘露醇與速尿交替使用, 可聯(lián)用甘油果糖與白蛋白。嚴(yán)格控制體溫, 給予物理降溫或亞低溫治療,降低腦耗氧量。

3.5 繼發(fā)性腦損傷 實(shí)質(zhì)就是腦組織的缺血缺氧。有多種原因引起, 常見(jiàn)有：①腦灌注不足, 主要由于顱內(nèi)壓增高或合并低血壓引起。②腦組織氧代謝障礙及神經(jīng)細(xì)胞凋亡。③腦損傷后致傷因子的釋放。故除持續(xù)給氧外, 須提高平均動(dòng)脈壓并降低顱內(nèi)壓提高腦灌注壓。使用亞低溫療法降低腦組織的代謝率, 保護(hù)腦組織。原則越早進(jìn)行越好, 時(shí)程2～7 d。對(duì)各種繼發(fā)性腦損傷因子的治療一般采取藥物治療。包括自由基清除劑(依達(dá)拉奉)、鈣離子通道阻滯劑(尼莫地平)、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(神經(jīng)節(jié)苷脂)等。

3.6 大面積腦梗死 一旦發(fā)生大面積腦梗死, 死亡率急劇升高。大面積腦梗死與下列因素有關(guān)：①顱腦損傷后大腦后動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等腦血管受壓；②微循環(huán)障礙, 微循環(huán)血栓形成；③創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的腦動(dòng)脈痙攣［2］。治療上應(yīng)早期使用尼莫地平或血管擴(kuò)張藥物(馬來(lái)酸桂哌齊特), 對(duì)防治腦血管痙攣有積極作用。

3.7 血糖的影響 顱腦損傷后血糖升高明顯。發(fā)生機(jī)制主要有應(yīng)激反應(yīng)［3］, 機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低等。血糖升高加重了腦損傷后的繼發(fā)性損害, 破壞血腦屏障, 加重腦水腫。此外血糖升高后紅細(xì)胞變性能力下降和血液粘滯性升高, 加劇了腦微循環(huán)障礙［4］。治療方面：減少含糖液體輸入, 適量使用胰島素。

綜上所述, 重型顱腦損傷術(shù)后, 各種影響預(yù)后因素較多,醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中必須引起重視。

［1］ 江基尭, 朱誠(chéng), 羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 1999:371-374.

［2］ 蔡可勝, 劉學(xué)永, 冬偉, 等.重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗死.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 2(3):224-226.

［3］ 胡峰, 張賽.創(chuàng)傷性腦損傷后垂體前葉功能減退及臨床意義.中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(11):876-877.

［4］ Rosner G.Combat hypoxia:the importance of airway management& oxygenation of the traumatic braen injury patient.JEMS, 2003, 28(3):100-117.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.086

2015-01-21］

839001 新疆哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院外二科