封閉負壓雙腔引流技術在骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復術后的臨床應用

黃 靜 牛占國 葉東成 陳曉武 萬 里

封閉負壓雙腔引流技術在骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復術后的臨床應用

黃 靜 牛占國 葉東成 陳曉武 萬 里

目的 探討封閉負壓雙腔引流技術(VSD)在骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復術后的應用效果。方法 骶尾部難治性壓瘡30例, 常規進行創面清創準備、抗感染對癥治療, 臨位皮瓣修復術后采用封閉負壓雙腔引流技術。結果 30例壓瘡均治愈, 無一例發生感染、血腫、死腔及皮瓣壞死, 其中有2例出現傷口愈合不良, 經積極換藥處理后最終愈合。結論 骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復術后使用封閉負壓雙腔引流技術更有利于提高皮瓣的存活質量, 可縮短病程, 減少并發癥, 具有較高的臨床實際應用價值。

封閉負壓雙腔引流技術；臀大肌肌皮瓣；懸浮床；壓瘡

封閉負壓雙腔引流技術(VSD)目前已廣泛應用于臨床,該技術對去除壞死組織、促進肉芽生長及創面修復均有肯定的作用［1］, 近年來許多臨床醫生已將其應用于壓瘡的修復,但僅限于術前的輔助治療, 主要用于去除壞死組織及肉芽生長, 而本院在皮瓣修復術后采用封閉負壓雙腔引流技術, 其效果優于單純術前使用VSD技術。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究以壓瘡國際分期標準, 對2011年7月～2014年7月收治的30例Ⅳ期壓瘡進行統計分析。男18例, 女12例, 年齡45～85歲, 平均年齡(66.8±11.5)歲,病程為8個月～4年, 平均病程(1.8±0.9)年。壓瘡面積約6 cm ×8 cm～12 cm×18 cm, 均為Ⅳ期。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療 ①積極治療基礎疾病, 加強營養支持, 改善患者圍手術期全身狀況, 加強翻身護理；②細菌培養+藥物敏感試驗, 根據結果選用敏感抗生素。

1.2.2 局部治療 局部行常規清創后, 根據創面形狀, 設計VSD敷料, 治療1～2個療程后, 行臀大肌肌皮瓣轉移修復術,術后再次于術區使用封閉負壓雙腔引流技術。

1.2.3 局部清創術 在相應的局部麻醉下, 對創面進行清創, 將創面大部分壞死組織、皮下陳舊性膿性分泌物、失活組織去除, 用雙氧水、生理鹽水等沖洗創面。

1.2.4 術前應用VSD 將VSD泡沫敷料修剪成與創面形狀、大小相一致, 覆蓋貼緊創面, 用半透性生物貼膜封閉, 將VSD引流管和中心負壓吸引器連接, 調控中心負壓0.03～0.06 MPa之間, 持續負壓吸引, 并維持外接引流管通暢, 根據創面情況, 5～7 d后更換1次VSD裝置, 直至創面肉芽組織較豐滿。

1.2.5 術后應用封閉負壓雙腔引流技術 待患者創面較為干凈, 肉芽組織豐滿時, 可行臨位皮瓣或肌皮瓣轉移修復創面。術后于手術切口內常規放置引流管, 不用絲線固定, 然后用VSD敷料覆蓋皮瓣切口, 并在位于皮瓣尖端的敷料上開一直徑約1 cm小窗口, 以便觀察皮瓣血運。用半透性生物貼膜封閉, 將術口內引流管及VSD引流管與中心負壓吸引器連接, 調節中心負壓0.03～0.06 MPa, 持續負壓吸引, 3 d后拔除術口內引流管, 并用無菌手術貼膜重新封閉創面, 持續3～4 d后打開換藥。

2 結果

30例壓瘡均治愈, 術后愈合時間為(14.0±1.6)d, 無一例發生感染、血腫、死腔及皮瓣壞死, 其中有2例出現傷口愈合不良, 經積極換藥處理后最終愈合。隨訪3個月～2年, 皮瓣無潰爛。

3 典型病例

患者因車禍致高位截癱, 骶尾部皮膚潰爛5個月入院,入院檢查見骶尾部緊貼肛門處約8 cm×6 cm的空腔, 皮膚軟組織缺如, 深達肌層伴有惡臭味, 入院即行各項檢查, 創面分泌物細菌培養, 于入院后第2天行清創及VSD, 術中見基底有大量失活組織, 并向上及左臀部潛行, 給予清創刮除基底壞死組織, 深及骶尾骨骨膜, 反復沖洗并充分止血后, 根據創面大小放置相應的VSD, 并持續負壓引流, 1周后拆除VSD見基底可見有新鮮肉芽組織長出, 即行左臀大肌肌皮瓣轉移修復術, 在距離創緣0.5～1.0 cm做好標記, 將皮膚沿著標記線進行垂直切開, 將壞死組織以及變性的筋膜組織切除,將骶尾部突起骨組織咬平, 進行電凝止血。臀大肌肌皮瓣設計：根據骶尾部壓瘡清創后缺損的面積及深度, 設計合適的臀大肌肌皮瓣, 由于臀上動脈的分布區域較為恒定［2］, 故一般以臀上動脈為軸設計皮瓣, 用龍膽紫畫出髂后上棘與股骨大轉子尖端的連線, 以此為皮瓣設計軸心線；皮瓣旋軸中心點為連線中上1/3交點。從該點到皮瓣的最遠點的距離應稍大于該點到創面最遠點的距離, 皮瓣內側緣與骶部創面相連。皮瓣遠端大小與形狀在旋轉后應能較好地閉合創面。沿皮瓣設計標記線做切口, 將皮瓣上端切開直到深筋膜層至臀大肌表面(臀大肌皮瓣), 對皮瓣進行分離, 行成以臀上動脈淺支為血管蒂的島狀肌皮瓣, 再將其向內旋轉對創面進行修復。術后使用封閉負壓雙腔引流技術, 持續不間斷吸引, 3 d后拔除術口內引流管, 并用無菌手術貼膜重新封閉創面, 同時上懸浮床治療, 避免頻繁翻身至傷口開裂, 術后第6天去除VSD, 皮瓣無血腫成活良好, 術后12 d拆除縫線, 創面修復滿意。

4 討論

壓瘡是由于機體骨突出部位皮膚軟組織長期受壓, 局部血液循環不良, 同時機體免疫系統和自我修復能力較差, 進而產生的缺血性壞死［3］。截癱、腦卒中、身體衰弱及年紀較大等活動不便的患者容易發生, 其中骶尾部壓瘡最為常見。難治性骶尾部壓瘡是較嚴重的壓瘡, 由于其缺損組織量較大,多伴有不同程度的感染, 合并有營養不良等并發癥, 故病情復雜多變, 保守治療等常達不到理想的效果, 故應采取手術治療。手術治療方法以肌皮瓣轉移修復為主, 其中臀大肌肌皮瓣由于可利用的組織量豐富, 抗感染能力強等優點, 在難治性壓瘡中得到廣泛應用［4］。

美國壓瘡顧問小組(NPUAP)在2007年2月將壓瘡的定義為：“壓瘡是由于壓力、剪切力和(或)摩擦力造成的皮膚和(或)皮下組織的局限性損傷, 而這些損傷通常發生在骨隆突上［5］。NPUAP對壓瘡進行深度分級和病理分期, 一般分為4度［6］, 本組30例患者為根據NPUAP標準的Ⅳ期壓瘡,創面最小6 cm×8 cm, 最大達12 cm×18 cm, 伴有不同程度的潛行竇道及骨質外露或壞死, 可見膿性分泌物及惡臭, 且患者多合并有營養不良等并發癥, 單純保守換藥無法達到理想治療效果, 故應采用積極手術治療方案, 并于術前術后使用VSD技術進行輔助治療。

VSD是德國Ulm大學附屬創傷外科醫院的Fleischmann等［7］醫學博士于1993年原創, 裘華德等于1994年在國內率先引進這一新型引流技術, 用于復雜創面的處理, 特別是難治性皮膚軟組織缺損的治療。壓瘡患者病程長, 多伴有感染及營養不良等, 術后創腔易留死腔及并發感染, 長期的換藥增加患者的痛苦, 耗時耗力。封閉負壓雙腔引流技術應用于壓瘡皮瓣修復術后, 由于負壓的吸引, 使皮瓣緊貼創面, 減少死腔形成的機會, 利于創面愈合。VSD醫用泡材料其可塑性較強 , 負壓的分布相對均勻, 可以進行全方位的引流, 影響滲出物和壞死組織的聚集, 幫助創面保持清潔的環境［8］,因此不會有血腫形成, 同時將切口腔隙內滲液不間斷的充分高效引流, 減少感染的機會。另外, 由于負壓吸引作用, 皮瓣內血運改善, 降低了皮瓣壞死的幾率。壓瘡皮瓣修復術后繼續用VSD, 使皮瓣與基底緊貼不留死腔, 更有利于皮瓣存活生長, 提高手術成功率, 減少并發癥, 縮短患者治療時間及費用。

壓瘡皮瓣修復術后應用封閉負壓雙腔引流技術的注意事項：①首先術前要對創面行徹底清創, 清除壞死感染及瘢痕組織；②手術切口內及切口外各放置一條引流管, 術口內引流管不用絲線固定以利于術后拔除, 因術后有封閉貼膜固定,故其不會滑脫；③術中止血要徹底, 特別是動脈血管的損傷,應予縫扎, 否則術后負壓吸引可能會誘發再次出血；④皮瓣上方敷料要開窗, 最好是在皮瓣尖端位置, 以便觀察皮瓣血運；⑤術后上懸浮床治療, 便于護理可避免因頻繁翻身至傷口開裂。

綜上所述, 骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復術后繼續使用VSD并進行雙腔引流, 更有利于改善皮瓣的存活質量, 提高手術成功率, 減少并發癥, 縮短患者治療時間, 降低費用, 值得廣泛推廣應用。

［1］ 蘭麗琴, 賈秀眉, 朱小舟.負壓封閉引流技術在手外科的臨床應用及護理.護士進修雜志, 2014, 29(4):384-385.

［2］ 穆蘭花, 嚴義坪, 欒杰, 等.臀上、臀下動脈穿支皮瓣的解剖學研究.中華整形外科雜志, 2005, 21(4):278-280.

［3］ 周文濤, 何國, 張文仕.懸浮床、VSD結合臀大肌(肌)皮瓣修復臀部深度壓瘡的療效觀察.臨床研究, 2013, 11(29):82-83.

［4］ 于治, 賈立平.臀骶部褥瘡皮瓣修復進展.蘇州醫學, 2011, 34(1):64-65.

［5］ 周素荷.濕性愈合在難免性壓瘡治療中的研究進展.中華現代護理雜志, 2012, 18(12):1483-1485.

［6］ 于家傲, 石凱, 金正花, 等.褥瘡的病理分期與臨床治療方案的選擇分析.中華臨床醫師雜志(電子版), 2010, 4(4):492-495.

［7］ Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchi rurg, 1993, 96(9):488-492.

［8］ 劉武夷, 何愛詠 , 寧衛權.封閉式負壓引流術(VSD ) 治療Ⅳ期壓瘡療效觀察.中國現代手術學雜志, 2012, 16(5):369-372.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.064

2015-01-30］

523008 東莞市人民醫院燒傷科通訊作者：黃靜