經皮腎鏡第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統治療腎結石498例臨床療效觀察

彭 海 王海權

經皮腎鏡第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統治療腎結石498例臨床療效觀察

彭 海 王海權

目的 評價經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療腎結石的安全性與療效。方法 腎結石498例, 采用第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統治療腎結石, 術后5 d復查腹部平片了解結石清除情況, 觀察手術的療效及并發癥。結果 498例均一期建立經皮腎通道并碎石, 平均手術時間54 min, 術后平均住院時間6.2 d, 腎結石取凈率為92.7%。術后18例行體外沖擊波碎石, 18例2期經皮腎鏡取石術(PCNL)后結石取凈率為96.4%。結論 經皮腎鏡應用超聲氣壓彈道碎石術治療腎結石, 具有效高率、微創、安全等特點。

腎結石；經皮腎鏡取石術；超聲氣壓彈道碎石

在泌尿外科腔內技術中, 經皮腎鏡取石術是治療尿石癥的重要手段。2011年1月～2014年1月, 在B超引導下, 本院使用經皮腎鏡第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統治療腎結石498例, 獲滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組498例患者, 年齡19～87歲, 平均年齡47.3歲。其中患側腰痛432例, 患腎積水398例, 合并腎感染69例, 體檢發現66例。在手術之前, 患者都作彩超、腹部平片、雙腎CT檢查明確診斷。結石最長徑為1.1～5.8 cm。

1.2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉, 在膀胱截石位下, 5F輸尿管導管經輸尿管鏡置入達患側腎盂, 轉為仰臥位, 墊高上腹部, 用生理鹽水適當壓力灌注導管以形成“人工腎積水”。B超指引下, 從B超探頭平行方向進針, 經第12肋緣下或11肋間腋后線, 用20 G針穿刺腎臟后排腎盞, 在有尿液流出后,從穿刺針置入斑馬導絲, 在穿刺點處切開皮膚、皮下組織。測量穿刺針的進入深度, 從F8擴展器依次至F16擴張通道,再用套疊式金屬擴張器擴通道至F24。用F20.8腎鏡經通道進入腎盂, 找到結石。用氣壓彈道碎石處理大結石(＞1.0 cm),快速將結石破碎成小塊, 然后破碎小石塊被超聲碎石系統繼續粉碎、清除。而對于小結石, 可直接被超聲碎石擊碎并清除。清凈結石后, 經腎盂置入F6雙J管, 18F單側孔腎造瘺管經通道安置。經過5 d治療并復查的腹部平片, 了解結石殘留和雙J管位置, 視情況夾閉并抜除造瘺管出院, 術后1周可再二期手術清除較大殘石(沿用原通道, 也可另行通道), 1個月后體外沖擊波碎石可用于治療較小的殘石。術后4～6周拔除雙J管。

2 結果

本組498例經皮腎通道都是一次建立, 結石一次取凈率為92.7%, 解除泌尿道梗阻為100.0%, 手術平均時間54 min,手術當中平均失血量95 ml。術后住院時間5～12 d, 平均住院時間6.2 d。出現36例殘石, 18例經二期手術清凈殘石, 1個月后, 其余18例予體外沖擊波碎石。出現5例手術后短暫發熱, 經處理后緩解, 術后發生2例繼發性大出血, 給予超選擇性腎動脈栓塞治療后痊愈。術后發生1例感染性休克,經抗感染及擴容治療后緩解。無一例因嚴重出血行腎切除或死亡者。在隨訪3～6個月后, 未出現感染、腎周積液。

3 討論

經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石術適用于復雜腎結石,也適用于腎盞結石和行體外沖擊波碎石術后無法自行排除體外的結石。與開放性手術比較, 經皮腎鏡碎石術中結石的清除率顯著提高, 患者的住院時間縮短, 手術風險明顯降低。

經皮腎鏡取石術在初期, 對術者技術要求高, 需要建立26F～32F的經皮腎通道［1］, 易導致腎臟出血, 使其難推廣應用。微創經皮腎取石術(MPCNL), 經皮腎通道只有14F～18F,在針對復雜性腎結石會延長手術時間［2］。在感染性結石粉碎時, 高壓灌注易引發腎盂內壓增高, 細菌、內毒素隨灌洗液吸收入血, 發生寒戰、高熱［3］。本院采用介于PCNL與MPCNL之間的24F經皮腎取石通道。充分發揮第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統的優勢, 利用主動負壓吸引, 減少了熱力產生及吸管阻塞的發生, 確保長時間運作系統。聯合使用氣壓彈道碎石、長時間超聲碎石和負壓吸附, 保持手術野清晰, 高效碎石取石。用氣壓彈道碎石處理大結石(＞1.0 cm),快速將結石破碎成小塊, 然后破碎小石塊被超聲碎石系統繼續粉碎、清除。而對于小結石, 可直接被超聲碎石擊碎并清除, 手術時間也縮短了, 結石的碎石效率及清除率明顯提高,殘石的發生率明顯降低。

手術成功的關鍵需要建立合適的經皮腎通道, 經皮腎穿刺在B超引導下能準確操作［4］, 為術中碎石操作可以兼顧上、中、下盞結石, 多從后組中下腎盞進入, 減少殘石發生。為減少術中出血, 應正確選擇穿刺入路, 手法輕柔, 避免擴張過深, 過度擺動腎鏡, 使腎實質、腎盞頸部撕裂造成出血。本組術中平均失血量95 ml。碎石的同時具有負壓吸附功能是第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統優勢, 由于手術碎石時有負壓吸引, 碎石產生的熱量、碎石、血凝塊被負壓吸引同時帶走, 腎盂內的壓力降低了, 細菌及其毒素吸收入血的機會減少了, 沖洗液外滲導致的并發癥也降低了發生率［5］。腎結石多伴尿路感染, 術后出現的發熱、菌血癥甚至感染性休克, 多由術中擊碎結石釋放出細菌、致熱源隨灌洗液吸收入血循環引起。本組有1例盡管術前進行了抗感染治療, 但術后還是發生了感染性休克, 經積極治療后緩解。術前應用廣譜抗生素積極控制感染以及縮短手術時間是降低術后感染發生的有效措施。

綜上所述, 經皮腎鏡下第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統治療腎結石效率高, 且能治療開放手術難以處理的腎結石。術后住院時間短, 安全有效, 創傷小, 值得臨床廣泛應用。

［1］ 石磊, 高振利, 姜仁慧, 等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石治療復雜色結石.中國微創外科雜志, 2010, 5(10):843-844.

［2］ 李遜, 吳開俊.多通道經皮腎鏡取石治療復雜腎結石.中華泌尿外科雜志, 2010, 19(8):469-470.

［3］ 單熾昌.經皮腎鏡取石術在治療尿路結石中的應用.實用醫學雜志, 2011, 18(6):566-567.

［4］ 李建興, 田溪泉, 牛亦農, 等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療無積水腎結石.中華外科雜志, 2010, 44(6): 386-388.

［5］ 劉建和, 李炯明, 陳戩, 等.微通道經皮腎鏡取石灌洗液吸收綜合征4例報告.云南醫藥, 2010, 29(4):421-423.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.057

2015-02-09］

610016 四川省第四人民醫院泌尿外科