改良肩后上方入路結合橈骨遠端掌側解剖板治療肩胛岡基底橫行骨折

王 筠 聶 龍

改良肩后上方入路結合橈骨遠端掌側解剖板治療肩胛岡基底橫行骨折

王 筠 聶 龍

目的 探討手術治療肩胛岡基底橫行骨折的入路和固定方法。方法 對11例肩胛岡基底部橫行骨折的患者采用改良肩后上方入路結合橈骨遠端掌側解剖鋼板的方法治療。納入病例均為新鮮骨折, 骨折線走向：起于肩胛上切跡沿肩胛岡基底部向內側走行。手術指征為肩胛骨岡、體部分離或重疊移位的程度＞1 cm。結果 11例手術順利, 拍X線平片, 顯示骨折達解剖復位或接近解剖復位標準,隨訪時間6～28個月, 按Hardegger標準評價, 優7例, 良2例, 可2例, 優良率為81.82%。結論 肩胛骨岡、體部嚴重分離或重疊移位的骨折, 直接影響上肢的功能, 應手術治療。肩胛岡和腋緣形態規整骨質較堅硬, 適合放置植入物, 橈骨遠端掌側解剖板結合螺釘固定肩胛岡和腋緣, 既恢復了肩胛骨解剖學形態和三角形的力學結構, 又固定牢靠, 是治療肩胛岡基底部骨折較佳的固定方法。可早期行肩關節功能煅煉, 利于肩關節功能恢復。

肩胛骨骨折；橈骨遠端掌側解剖板

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者均為男性, 年齡18～62歲,平均年齡34歲。致傷原因：車禍傷6例, 高處墜落傷3例,直接暴力打擊傷2例。術前全部行前后位X線檢查和CT三維重建。外傷至手術時間1～21 d, 平均時間6 d。均為肩胛岡基底部橫行骨折, 手術指征為肩胛骨岡、體部分離或重疊移位的程度＞1 cm。合并肩胛頸骨折2例、喙突骨折3例、肩胛盂骨折1例、肩鎖關節脫位3例、肩峰骨折2例。

1.2 手術方法 采用氣管內插管靜脈復合麻醉。患側在上側臥位, 患側上肢置于臺面上術中可自由活動, 便于骨折復位固定。切口起自肩峰后緣, 沿肩胛岡向內延長。很多患者不應切斷三角肌, 應上肢上舉, 使三角肌沿下緣松解向上牽拉方可暴露岡下肌和小圓肌間隙, 應在此間隙直接進入至肩胛頸盂部、肩胛岡基底部、肩胛骨腋緣。直視復位, 用橈骨遠端掌側解剖板結合螺釘固定肩胛岡和肩胛骨腋緣, C形臂X線機透視以避免螺釘進入關節腔。將鎖骨骨折時要仰臥位固定鎖骨, 后使再側臥位行肩胛骨固定。合并肩鎖關節脫位, 要側臥位穩定肩胛骨, 后仰臥位定肩鎖關節。該入路幾乎不用切斷和剝離肌肉, 暴露過程很易, 出血少。手術時要保護位于四邊孔內的腋神經及旋肱后血管, 順小圓肌上緣進入, 骨折暴露時輕輕牽拉小圓肌。放置負壓引流管, 多塊紗布包扎。后應24～48 h內拔除引流管, 用吊帶或三角巾懸吊保護傷肢1～2周后, 該做擺臂鍛煉, 3周后逐步增加輔助鍛煉, 6～8周后應該主動鍛煉。

1.3 療效判定標準 按Hardegger［1］標準評價, 優、良、可三項。

2 結果

手術后11例患者得到隨訪, 隨訪時間6～28個月, 平均隨訪18.9個月, 骨折均得到愈合。術中出血量20～600 ml, 平均出血量270 ml。手術時間40～150 min, 平均手術時間70 min。患者無一例感染, 無骨不連及醫源性血管神經損傷等并發癥。優7例, 良2例, 可2例, 優良率為81.82%。

3 討論

肩胛骨骨折選擇手術治療能夠通過骨折端的解剖復位和堅強內固定, 使患者獲得肌肉、骨折部位接近關節早期無痛的功能鍛煉, 避免不是手術治療長期制動造成的肩關節永久性的功能障礙。肩胛岡骨折, 占6%～11%, 會有肩胛骨體局部骨折, 重者可導致肩袖損傷, 很多移位明顯的肩胛岡基底部骨折會有愈合難度［2］。

改良肩后上方入路的解剖要點是認定岡下肌與小圓肌之間肌間隙, 不免損傷位于三邊孔與四邊孔內的血管神經。被用處理肩胛岡、盂窩及肩胛頸骨折。進行不復雜, 術中不劈斷肩背肌肉組織, 出血少, 于術后肌力和活動功能影響不大。如肩胛岡骨折合并肩峰骨折, 選用后上方入路可在同一切口下進行手術；如合并肩盂或肩胛骨腋緣上部骨折時, 后上方入路亦可提供良好的顯露視野。肩胛岡和腋緣形態規整骨質較堅硬, 適合放置植入物。橈骨遠端掌側解剖板結合螺釘固定肩胛岡和肩胛骨腋緣, 鋼板無需塑形, 和骨面基本敷貼。既恢復了肩胛骨解剖學形態和三角形的力學結構, 又固定牢靠, 是治療肩胛岡基底部橫行骨折較佳的固定方法。應早點行肩關節功能煅煉, 會好的肩關節功能恢復。

進行手術時確定目前沒有結論, 會在3周內力爭完成手術傷后, 這將有利于術中整復, 提高遠期療效。目前很多人主張對移位嚴重骨折, 在患者全身病情穩定后宜限期手術治療［3］。肩胛骨骨折合并神經損傷多為肩胛上神經損傷［4］, 后上方入路在顯露并復位固定骨折的同時分離探查肩胛上切跡, 同期處理神經損傷。

因為肩胛骨解剖的屬性, 一般的肩部X線片很難地顯示它骨折的真實狀態, 因此作者介紹使用X線的檢查應包括3個體位的片子：①肩胛骨正位片。看它整體形態及其關節的對應關系；②肩胛骨側位片。它Y形影像的上支分別為喙突前部和肩峰的后部, 下支為肩胛骨體部邊緣；③腋位片。用于判斷盂窩前后緣、肩峰、喙突基底、鎖骨遠端及肱骨頭的骨折脫位狀況。幾年來CT及三維重建會很直觀準確地表現骨折形態, 為骨折的分型及手術方案提供更精準的依據［5］。

改良肩后上方入路結合橈骨遠端掌側解剖鋼板治療肩胛岡橫行骨折安全可靠, 療效肯定。本文為回顧性文章, 例數不多, 缺少前瞻性對照研究, 利用后期的研究中以補充完善。

［1］ Hardegger FH , Simpson LA , Weber BG.The operative treatment of scapular fractures.J Bone Joint Surg Br, 1984, 66(5):725-731.

［2］ Yang NP, Chan CL, Yu IL, et al.Estimated prevalence of orthopaedic fractures in taiwan: cross-estimated study basedon nation-wide insurance data.Injury.2010, 41(12):1266-1272.

［3］ 李國勝, 王寶軍, 劉長貴, 等.漂浮肩損傷的手術治療.中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(7):654-655.

［4］ 施多偉, 謝肇, 羅飛.肩胛骨骨折的手術治療.臨床骨科雜志, 2013, 16(1):49-51.

［5］ 陳娟, 徐海濤, 王鵬飛, 等.多排螺旋CT及其后處理技術在肩胛骨骨折中的應用.中國醫藥指南, 2014, 12(7):175-176.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.051

2015-02-02］

830000 新疆醫科大學附屬中醫醫院骨一科(王筠)；新疆醫科大學研究生院37期研究生(聶龍)