宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾術治療產后出血的臨床意義

文細嬌 陳燕端

宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾術治療產后出血的臨床意義

文細嬌 陳燕端

目的 探討宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾術治療產后子宮收縮乏力出血的有效性和安全性。方法 36例經陰道分娩, 無軟產道裂傷, 發生因子宮收縮乏力引起產后出血患者, 經常規治療無效后, 經陰道行宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾治療, 觀察其治療效果。結果 36例患者治療成功,保全子宮, 術后無損傷、感染和組織壞死等并發癥。兩組患者止血起效時間和出血量比較, 差異有統計學意義(P＜0.01)。結論 宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾術治療因子宮收縮乏力導致的產后出血效果確切, 建議在產后出血早期使用。

產后出血；宮頸間斷縫合；無齒卵圓鉗鉗夾；子宮收縮乏力

產后出血是分娩期嚴重的并發癥, 是導致孕產婦死亡的原因之一。近年來在我國產后出血一直是引起孕產婦死亡的第1位原因［1］, 特別是在邊遠落后地區這一情況更加突出,產后出血的發病率占分娩總數的2%～3%。而子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因, 任何影響子宮平滑肌收縮的因素,都可以引起子宮收縮乏力性出血。子宮收縮乏力經排空膀胱、手法按摩子宮、使用縮宮藥物等常規處理后常能奏效, 但部分患者子宮體收縮良好但子宮下段收縮乏力, 經常規治療未能奏效。本院于2008年1月～2013年6月對36例產后子宮收縮乏力患者, 采用宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾治療, 療效確切, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月～2013年6月經陰道分娩后子宮下段收縮乏力產后出血的產婦36例, 年齡26～37歲 , 經產婦24例, 初產婦12例；孕齡38～41周, 新生兒出生體重3.3～4.2 kg；部分性前置胎盤3例, 凝血功能異常1 例。均在陰道分娩第三產程胎盤娩出后, 發生產后出血, 檢查無宮頸及陰道裂傷, 給予按摩子宮, 留置導尿, 應用縮宮素及葡萄糖酸鈣靜脈推注等治療。上述治療后, 子宮體部收縮良好, 而子宮下段收縮較差, 陰道仍鮮紅色出血, 檢查發現子宮頸外口松弛, 后唇暴露困難, 在綜合治療的同時, 進行宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾子宮下段。

1.2 診斷標準 參照《婦產科學》的診斷標準［2］：胎兒娩出后24 h內出血量＞500 ml者為產后出血。采用稱重法 、容積法二種, 稱重法是將所用紗布增加的重量和放置于患者臀下計血紙增加的重量, 算出一定時間內的出血量, 重量每增加105 g計為出血量為100 ml, 計血紙重量計算至產后24 h,算出24 h的總出血量。若陰道出血量較多, 則于患者臀下放置采血盆, 采用容積法計算出血量(量杯直接測量)。

1.3 手術方法 患者取膀胱截石位, 充分暴露宮頸, 于宮頸3點處用兩把無齒卵圓鉗依次并排鉗夾, 并向陰道口方向水平牽拉, 2-0可吸收線距宮頸邊緣1～2 cm處進行間斷縫合,再順時針方向移動卵圓鉗, 依次縫合宮頸的6點和9點, 進針和出針相距約2 cm, 不穿透宮頸管黏膜, 縫合后的宮頸外觀清楚、完整。最后用4把無齒卵圓鉗等距離對夾子宮下段,位置要靠上端, 3點及9點要靠近邊緣, 無菌紗布捆綁鉗柄后, 懸吊于大腿間, 牽拉方向為水平方向, 臀部放置采血盆,記錄出血量。同時標記宮底高度, 觀察宮底高度變化, 判斷是否有宮腔內積血。繼續加強宮縮、補充液體, 維持血容量和預防感染治療, 密切觀察生命體征、陰道流血量和子宮收縮情況。觀察30 min, 如果生命體征漸趨穩定, 子宮收縮良好,陰道流血量明顯減少, 則取下卵圓鉗, 繼續觀察30 min。如再有出血傾向(出血呈鮮紅色且量增加), 即再次鉗夾, 且鉗夾時間＞30 min, 同時注意陰道流血的情況。

1.4 觀察指標 陰道出血明顯減少為治療成功, 且未出現由于鉗夾導致的損傷、感染和組織壞死等并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及輸血情況 36例患者發生在陰道分娩胎盤娩出后, 發生產后出血, 經檢查無陰道及宮頸裂傷, 子宮體部收縮良好, 子宮下段收縮差, 出血來自宮頸管, 鮮紅色, 行宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾子宮下段治療, 經處理后陰道出血明顯減少, 成功保全子宮。其中輸注濃縮紅細胞7例, 用量1～2 U, 輸血率19.4%。

2.2 鉗夾的時間 36例患者中, 30例(占83.3%)鉗夾時間30 min, 5例(占13.9%)鉗夾時間60 min, 另有1例凝血功能異常者, 經鉗夾1 h后, 松開卵圓鉗, 仍有出血傾向, 在糾正凝血功能異常的同時再次鉗夾, 鉗夾時間共計2 h。

2.3 手術與有效止血時間、出血量的關系 產后出血在30 min內行宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾術共 21例, 平均止血時間(8.6±4.1)min, 平均出血量(880±146)ml；30 min后行宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾術共15例, 平均止血時間(16.9±5.9)min, 平均出血量(1359±368)ml。兩組患者止血起效時間和出血量比較, 差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.4 術后恢復情況 術后加強宮縮、對癥支持治療, 36例患者均痊愈出院。產后42 d回院復查, 36例患者經超聲檢查,子宮輪廓形態正常, 肌層回聲均勻, 血流指數正常, 婦檢宮頸外觀正常, 局部無出現組織損傷、感染和壞死, 縫線均吸收,愈合良好。

3 討論

3.1 子宮為人體特殊器官, 子宮收縮是產后止血的關鍵, 引起子宮收縮乏力的原因有子宮過度膨脹、子宮收縮能力異常、子宮本身疾病以及藥物影響等, 目前治療子宮收縮乏力的方法較多：①按摩子宮、使用宮縮劑；②宮腔內紗條填塞、子宮壓縮縫合術；③結扎盆腔血管；④髂內動脈、子宮動脈栓塞術等［3］；⑤嚴重者行子宮切除術。目前, 臨床上除按摩子宮及藥物應用外, 宮腔紗條填塞應用也比較多；近年也有應用卡孕栓塞肛, 但療效不確切；結扎盆腔血管、動脈栓塞術和子宮壓縮縫合術雖可迅速止血同時又可保全子宮, 但存在著手術創傷、操作技術難度高和感染的風險, 且費用高, 只能是治療產后出血嚴重階段的方法。在基層醫院, 因條件和技術的限制, 無法開展。

3.2 近年, 有報道經陰道分娩產后出血且無軟產道裂傷的患者, 經常規處理無效后經陰道行宮頸縫合術［4］, 在宮頸3點、9點處間斷縫合, 阻斷了子宮動脈下行支, 發揮止血效果,是一項操作簡單、療效確切的保守性手術。此外, 也有臨床探討使用卵圓鉗鉗夾宮頸促進子宮收縮止血治療子宮收縮乏力產后出血的報道［5］。本次通過對順產后頑固性子宮下段收縮乏力出血患者, 采用宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾術治療產后出血的探索中, 認為該治療方法的機制有以下幾點：①經陰道橫行縫合宮頸, 垂直阻斷通向宮頸的血流, 能立即止血；②采用間斷縫合, 縫針穿行于宮頸肌層, 不能穿透宮頸管黏膜, 不會引起宮頸管狹窄, 不影響宮腔血液的排出；③逢線全部采為可吸收線, 術后無需拆線；④間斷縫合和鉗夾能刺激宮頸局部, 引起內源性血液纖維蛋白原(FG2)及成纖維細胞生長因子2(FGF2)釋放, 提高子宮平滑肌細胞對縮宮素的敏感性, 從而加強子宮收縮；⑤局部組織的間斷縫合和鉗夾, 有機械壓迫作用, 可以阻斷子宮下段和宮頸剝離面的血液供應, 使開放的血竇閉合, 能迅速減少出血或達到止血；⑥通過間斷縫合和鉗夾壓迫宮頸旁的壓力感受器, 促使神經末梢的興奮性增強, 反射性地刺激下丘腦和垂體后葉釋放內源性催產素, 促進子宮平滑肌收縮, 發揮止血效果。

3.3 術中經陰道行宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾子宮下段,治療頑固性產后出血技術比較成熟, 但使用中應注意：①術前應導尿或排空膀胱, 避免膀胱損傷；②應充分暴露宮頸,鉗夾宮頸時向陰道口水平方向牽拉, 動作應輕柔, 避免引起軟組織的損傷；③間斷縫合位于宮頸邊緣1～2 cm處3、6、9點,進針和出針相距2 cm, 不能穿透宮頸管黏膜；④術中繼續靜脈滴注縮宮素、補充血容量、預防感染治療。

綜上所述, 經陰道行宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾子宮下段技術成熟, 該方法簡便、快速、有效, 不需特殊設備,各級醫師均能很好完成。經陰道直視下操作, 不會引起副損傷。術中注意操作規程, 嚴格掌握手術指征, 以免引起患者不必要的痛苦, 必要時可靜脈麻醉下實施, 宮頸不過分松弛者可單純卵圓鉗鉗夾止血。目前病例較少, 尚需不斷積累和總結經驗。

［1］ 楊麗潔.產后出血108例臨床分析.山東醫藥, 2010(52):77-78.

［2］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2014: 211-212.

［3］ 莊璟怡, 應豪.產后出血手術治療的評價.實用婦產科雜志, 2012, 28(11):905-907.

［4］ 高小麗.卡孕栓塞肛用于治療產后出血的臨床觀察.求醫問藥(下半月), 2011, 9(2):88-85.

［5］ 闕瑜妮.經陰道宮頸縫合治療經陰道分娩的難治性產后出血.檢驗醫學與臨床, 2009, 6(9):671-672.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.050

2015-02-04］

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