原發性三叉神經痛微血管減壓術138例治療體會

吳進松 李 光 馬鴻元 張景龍

原發性三叉神經痛微血管減壓術138例治療體會

吳進松 李 光 馬鴻元 張景龍

目的 總結微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的經驗體會, 為今后治療以做參考。方法 微血管減壓術治療三叉神經痛患者138例, 采用乙狀竇后入路, 顯微鏡下探查三叉神經整個腦池段全程, 顯露壓迫或接觸神經根的責任血管, 靜脈電凝后切斷, 動脈采用 Teflon棉墊隔開, 分離粘連, 無責任血管者行感覺根部分切斷。結果 發現責任血管129例, 14例血管壓迫的同時伴有嚴重蛛網膜粘連, 9例未發現責任血管, 其中2例為單純的重度蛛網膜粘連, 93例疼痛癥狀消失, 27例癥狀明顯減輕, 有效率為86.96%, 并發面部麻木15例, 聽力下降6例。結論 微血管減壓術是治療三叉神經痛安全有效的方法。

三叉神經痛；微血管減壓術；顯微手術

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)是臨床常見病, 血管壓迫三叉神經進入腦橋區(root entry zone, REZ), 造成神經脫髓鞘改變, 引起痛覺纖維發生短路, 進而導致反復發作的頑固性疼痛［1］。微血管減壓手術是針對其主要病因進行治療, 是原發性三叉神經痛的首選手術治療方法［2］。本院于2008 年8月～2014年6月行微血管減壓術治療PTN患者138例, 效果良好, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008 年8月～2014年6月行微血管減壓術治療PTN患者138例, 其中男68 例, 女70例, 年齡 31～81歲,平均年齡55.8歲, 病程3個月～14年, 平均病程4.9年, 左側73例, 右側65例。均為單側發病, 第Ⅰ支神經痛9例, 第Ⅱ支神經痛27例, 第Ⅲ支神經痛29例, 第Ⅰ、Ⅱ支痛16例,第Ⅰ、Ⅲ支痛9例, 第Ⅱ、Ⅲ支痛32例, 第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛16例。138例患者術前均服用卡馬西平藥物治療, 效果不佳或不能忍受藥物不良反應。術前均常規頭顱MR檢查,排除繼發性三叉神經痛, 其中121例三叉神經腦神經根進/出腦干區(REZ區)存在血管壓迫。

1.2 手術方法 患者均行氣管插管全身麻醉, 取側臥位, 頭下垂20°, 頭稍前屈并向健側旋轉10°, 使乳突根部位于最高點。采用乙狀竇后入路, 取耳后發際內直切口, 長5 cm, 骨窗直徑為2～3 cm, 前至乙狀竇后緣, 上至橫竇下緣。T 形剪開硬腦膜, 在手術顯微鏡下向內側輕輕牽拉小腦半球, 打開小腦橋腦池, 緩慢釋放腦脊液至小腦半球明顯塌陷, 首先看到面聽神經, 繼續深入并釋放腦脊液, 全程探查三叉神經腦池段, 觀察三叉神經REZ區, 尋找壓迫三叉神經責任血管, 靜脈電凝后切斷, 動脈以適當大小Teflon棉墊于血管和神經之間, 伴有蛛網膜粘連者分離粘連, 無明顯責任血管者行感覺根部分切斷, 證實無責任血管遺漏、三叉神經REZ區減壓充分, 生理鹽水地塞米松液沖洗術腔, 嚴格止血, 嚴密縫合硬腦膜, 用鈦網修補骨窗, 縫合頭皮后加壓包扎。

2 結果

發現責任血管129例, 單純小腦上動脈(SCA)壓迫37例,小腦前下動脈(AICA)壓迫29例, 椎動脈壓迫13例, SCA合并AICA壓迫16例, SCA合并靜脈壓迫9例；SCA合并椎動脈壓迫12例, AICA合并靜脈壓迫5例, AICA合并椎動脈壓迫8例, 其中14例血管壓迫的同時伴有蛛網膜粘連, 9例未發現責任血管, 其中2例為單純的重度蛛網膜粘連, 92例與術前MR結果相符合。術后93例患者疼痛癥狀消失, 27例明顯減輕, 有效率為86.96%, 并發面部麻木15例, 聽力下降6例。

3 討論

原發性三叉神經痛的病因和發病機制至今尚不明確, 有周圍性學說和中樞性學說兩種可能機制。目前, 越來越多的學者認為, 三叉神經周圍支血管異常和中樞核團過度興奮共同導致三叉神經痛。

三叉神經微血管減壓術是針對病因的治療手段, 并保留了三叉神經的功能, 治愈率高。手術操作過程應盡量輕柔,重點顯露三叉神經根的出腦干區, 觀察此區局部的相關血管,對三叉神經及周圍的動脈、靜脈不宜反復牽拉, 摩擦神經可能會導致術后出現面部麻木、角膜炎的可能性增加, 牽拉動脈、靜脈可能會導致其分支撕破出血。無牽拉技術既可以避免造成小腦過度牽拉影響腦組織及腦神經, 同時不占據手術操作空間［3,4］。乙狀竇后入路的暴露中, 如果SCA圍繞腦干走行在三叉神經的前方, 那么在神經后方可能看不到掖區的動脈, 如果行經神經吻側的動脈袢非常接近腦干, 那么由于小腦中腦裂的上唇遮擋, 同樣看不到動脈袢。罕見的情況是三叉神經的壓迫來自AICA, 通常AICA在三叉神經下方環繞腦橋, 位于面神經、前庭蝸神經附近。如果AICA的起始較高或形成凸向上的袢, 則會在其向下行經面神經、前庭蝸神經之前, 壓迫三叉神經的內面或下面, 扭曲的基底動脈也可向外側偏斜, 壓迫三叉神經的內表面。壓迫三叉神經的動脈可能不止一條。在少數病例中, SCA壓迫三叉神經的吻側,而AICA壓迫其尾側面。少數情況下小腦后下動脈(PICA)可以從下方到達三叉神經。巖靜脈是后顱窩內最大和最常見的靜脈, 可以是單根神經的終末端或是多根神經匯合的總干。最常見的屬支是腦橋橫靜脈、腦橋三叉靜脈、腦橋小腦裂靜脈、小腦中腦靜脈以及引流小腦外側面的靜脈總干。腦橋橫靜脈經三叉神經附近注入進入巖靜脈的橋靜脈, 是壓迫三叉神經最常見的靜脈。老年人因腦血管動脈粥樣硬化, 使血管變長或扭曲, 容易引發三叉神經痛, 小腦上動脈是最主要的壓迫因素。青少年患者則以靜脈或靜脈與動脈聯合壓迫為主。本組發現單純SCA壓迫37例, AICA壓迫29例, 椎動脈壓迫13例, SCA合并AICA壓迫16例, SCA合并靜脈壓迫9例, SCA合并椎動脈壓迫12例, AICA合并靜脈壓迫5例, AICA合并椎動脈壓迫8例, 14例血管壓迫的同時伴有蛛網膜粘連。三叉神經痛微血管減壓的關鍵是壓必須“完全、徹底和可靠”, 對于動脈壓迫采用Teflon棉墊隔開, 墊棉片大小要適中, 過小容易滑脫, 過大致神經軸彎曲移位, 導致新的壓迫, 造成手術失敗, 疼痛復發。沿靜脈壓迫, 靜脈電凝后切斷是安全的［5］, 腦橋固有靜脈壓迫, 不能電凝切斷, 以免術后腦干水腫, 導致神經功能障礙［6］。作者體會到微血管減壓術中確定判斷神經受壓至關重要：距腦橋0.5～1.0 cm的三叉神經根, 神經上有壓痕, 神經被推移或扭曲, 血管與神經接觸。由于側臥位可引起小腦諸動脈移位, 因此凡距三叉神經根1～2 cm內的血管可視為與神經有接觸。對于下列情況應做三叉神經根切斷：多發性硬化斑壓迫, 應在硬化斑近心端切斷神經；必須犧牲供應腦橋的分支才能游離動脈；血管與神經粘連太緊, 不能分離；腦橋固有靜脈壓迫；未找到肯定病因。本組9例未發現責任血管, 行三叉神經感覺根切斷,面部疼痛均消失。

綜上所述, 原發性三叉神經痛微血管減壓術中需認真辨別責任血管, 充分減壓, 無責任血管者可行三叉神經感覺根部分切斷術, 同時要注意蛛網膜粘連的分離, 術前MR檢查對手術有指導作用, 可提高治愈率, 手術效果良好, 是治療三叉神經痛安全有效方法。

［1］ DeSiqueira SR, DaNobrega JM, Teixerira MJ, et al.Masticatory problem after balloon compression for trigeminal neuralgia a longitudinal study.J Oral Rehab, 2007, 34(2):88-96.

［2］ Kabatas S, Albayrak SB, Cansever T, et al.Microvascular decompression as a surgical management for trigeminal neuralgia a critical review of the literature.Neurol India, 2009, 57(2):134-142.

［3］ 劉春暉, 李冬梅, 孫健, 等.內鏡輔助下三叉神經痛微血管減壓手術56例.武警醫學, 2013, 24(6):516-517.

［4］ 唐樂劍, 莫萬斌, 楊學軍, 等.原發性三叉神經痛微血管減壓手術探討.中國全科醫學雜志, 2010, 10(13):3429-3430.

［5］ 張繼志, 段云平, 高寶山, 等.巖靜脈的顯微解剖研究及術中處理.中國微創外科雜志, 2008, 8(8):713-715.

［6］ 周良輔.現代神經外科學.上海:復旦大學出版社, 2001:33.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.049

2015-01-29］

454000 河南能源焦煤集團中央醫院神經外科

吳進松