67例不典型腎結核臨床及影像學分析

魏旭 趙志清 尹永華 夏安

67例不典型腎結核臨床及影像學分析

魏旭 趙志清 尹永華 夏安

目的探討不典型腎結核的臨床及影像學特征。方法 回顧性分析67例不典型腎結核患者的臨床及影像學資料。結果 67例不典型腎結核患者行靜脈尿路造影檢查, 發現陽性改變64例(95.5%)。67例患者行B超檢查, 發現陽性改變59例(88.1%), 其中明確診斷者15例(22.4%)。67例患者行CT檢查47例, CT診斷準確42例(89.4%)。尿常規異常者57例, 連續3 d留尿找結核桿菌者60例,其中陽性者23例(38.3%), 血沉加快者28例(41.8%)。67例患者經藥物治療的患者13例, 經手術治療的患者54例, 治療效果均滿意。結論 影像學檢查對診斷腎結核具有非常重要的意義, 螺旋CT檢查對腎結核的診斷具有越來越重要的臨床價值。對早期不典型腎結核完全可通過藥物治愈, 但對中、晚期不典型腎結核, 腎切除術仍是主要治療手段。

腎結核；臨床；影像學

近年來, 結核病的發病率有所增加, 腎結核為常見的肺外結核之一, 腎結核的典型臨床特征主要為慢性膀胱炎所致的刺激癥狀, 即逐漸加重之尿頻、尿痛和血尿［1］。本組將三大癥狀僅存在其中一種表現且癥狀輕微者列為不典型病例。由于喹諾酮類藥物的濫用、耐藥菌株的出現及對腎結核的認識不足等, 導致臨床上不典型腎結核病例明顯增加, 致使不少腎結核誤診、漏診及誤治, 造成嚴重后果［1,2］。本文收集了2008年1月～2014年12月本院不典型腎結核患者67例的臨床及影像學資料, 并進行回顧性分析, 旨在探討不典型腎結核的臨床及影像學特征, 降低誤診率, 提高診治準確率?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 67例不典型腎結核患者, 其中男42例, 女 25例, 年齡17～68歲, 平均年齡35.1歲。67例患者中20～40歲年齡組39例, 占58.2%, 病程7 d～21年, 平均病程2.3年。有肺結核史37例, 占55.2%。

1.2 臨床癥狀特征 本組患者臨床典型癥狀不明顯或有輕微癥狀, 最常見的有腰痛23例(34.3%), 尿路刺激征11例(16.4%), 血尿20例(29.9%), 低熱及盜汗13例(19.4%)。首次就診即獲得確診者僅17例(25.4%), 在6個月內確診者28例(41.8%), 6個月以上確診者22例(32.8%)。

1.3 并發其他肺外結核情況 合并有其他肺外結核者總共33例(49.3%)。其中附睪結核10例(14.9%), 輸尿管結核8例(11.9%), 前列腺結核2例(3.0%), 膀胱結核2例(3.0%), 腎上腺結核2例(3.0%), 淋巴結核3例(4.5%), 脊柱結核2例(3.0%),關節結核2例(3.0%), 腸結核2例(3.0%)。

1.4 方法 全部病例均先行B超及X線檢查, 47例行CT檢查, 其中13例行CT增強檢查。B超機為麥迪遜SONOACE 8000SE或阿洛卡ALOKA-SSD3500 , 探頭頻率3.5 MHz。X線機為銳柯DR3000或7500。CT機為東芝Toshiba Aquilio4 MSCT機。對比劑用碘普羅胺注射液, 碘(I)濃度為300 g/L,總量按1.5 ml/kg。

確診后, 所有患者均先使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療2周。2例因腎功能恢復欠佳, 并低蛋白血癥、貧血、體質差, 繼續抗結核藥物治療出院, 7例一側腎結核對側腎積水患者在B超引導下行腎穿刺造瘺術, 10例雙側腎結核者行病灶清除術。6例病灶局限者, 行膀胱鏡或輸尿管鏡下放置雙“J”管繼續抗結核治療, 并定期更換雙“J”管3個月后, 再行腎部分切除術, 腎部分切除術后6個月拔管。9例行結核腎及部分輸尿管切除術, 術中盡量切除輸尿管至正常處, 18例合并附睪結核者, 12例行附睪切除術, 16例合并脊椎結核者, 10例行病灶清除、植骨術。術后繼續抗結核治療6～12個月。

2 結果

2.1 影像學結果 67例患者均行胸部X線檢查, 發現肺結核病41例(61.2%), 其中并胸膜鈣化或增厚6例(9.0%), 胸腔積液5例(7.5%), 余30例(44.8%)未見異常。

67例患者均行靜脈尿路造影檢查, 發現陽性改變者64例(95.5%), 其中單側腎臟不顯影者26例(38.8%)；單側腎臟破壞者50例(74.6%) , 雙側腎臟破壞者14例(20.9%), 未見異常者3例(4.5%), 誤診19例(28.4%), 誤診為腎占位性病變者11例(16.4%), 僅診斷腎積水者8例(11.9%)。

67例患者均行B超檢查發現陽性改變者59例, 陽性率為88.1%, 其中明確診斷者15例(22.4%), 疑為腎結核者23例(34.3%), 誤診為腎囊腫、腎積水、腎結石者21例(31.3%)。

67例患者中行CT檢查47例, 表現為腎實質內多發囊狀低密度占位11例, 占23.4%, 腎盞蟲蝕樣破壞者4例(8.5%),單發或多發空洞者33例(70.2%), 鈣化22例(46.8%), 腎自截3例(6.4%), 腎積水和腎盞囊狀擴張25例(53.2%), 輸尿管壁增厚者19例(40.4%), 小膀胱4例(8.5%), 增強掃描上述腎臟病灶均未見強化或部分輕微強化。合并附睪結核10例(21.3%), 前列腺結核2例(4.3%), 腎上腺結核2例(4.3%), 脊柱結核2例(4.3%), 腰大肌膿腫10例(21.3%)。CT診斷準確42例(89.4%), 誤診為腎結石伴積水或感染5例(10.6%)。

2.2 實驗室檢查 尿常規異常者57例(85.1%)；連續3 d留尿找結核桿菌者60例, 其中陽性者23例(38.3%)；血沉加快者28例(41.8%)。

2.3 治療結果 經藥物治療的患者有13例, 占19.4%, 經隨訪6個月～3年均治愈。經手術治療的患者有54例(80.6%),術后病理檢查均為結核, 雙腎病灶清除、腎部分切除及腎造瘺術患者癥狀改善及腎積水好轉。膀胱擴大術患者術后膀胱容量達300～350 ml。未發生結核全身播散。術后患者抗結核期間每月復查肝腎功能、尿常規, 每3個月定期復查B超。隨訪6個月～3年, 腰痛、尿路刺激征消失, 尿常規恢復正常。

3 討論

近年來, 臨床上不典型腎結核病例有增加的趨勢, 尤其是在基層醫院里, 因喹諾酮類藥物的濫用、耐藥菌株的出現,加上醫務人員對泌尿系結核的認識不足及缺乏經驗, 使不少腎結核患者延誤診斷, 甚至造成嚴重后果［3-5］。本組病例中有17例患者誤診達3～5年之久, 其中有1例死于尿毒癥, 教訓深刻?？偨Y本組資料的延誤診斷原因主要有:①患者本身癥狀輕微, 未引起重視, 自服普通抗炎藥物或中藥等治療,未及早就醫；②醫生未行系統有效詳細檢查, 僅按變通炎癥處理。本組首次診斷為尿路感染、腎盂腎炎者多達36 例(53.7%)；③抗菌藥物的濫用, 尤其是基層醫院常聯合應用鏈霉素治療感染, 使不少患者的膀胱刺激癥狀得到暫時緩解,延誤診斷、治療；④部分疑似早期腎結核的患者, 雖進行多種常規檢查后仍未能發現陽性確診依據, 故未能及時正規抗結核治療, 致使發展到中晚期后方確診；⑤部分患者僅有腰痛或血尿等癥狀, 而無明顯膀胱刺激癥狀, 早期診斷中僅考慮到腎盂腎炎、結石、腫瘤等, 而忽略了結核的可能性。本組67例不典型腎結核病例中, 最常見的臨床癥狀為腰痛23例(34.3%), 尿路刺激征11例(16.4%), 血尿20例(29.9%), 低熱及盜汗13例(19.4%)。這與腎結核的典型三大癥狀(尿頻、尿痛、血尿)有顯著的差別。因而, 臨床醫生不易首先考慮到腎結核的可能性。本組67例患者中合并有肺外結核者達33例(49.3%), 因而, 在對該類患者進行的全面體檢中,如發現有其他部位結核, 亦有利于腎結核的診斷。實驗室檢查中, 尿常規異常者57例, 高達85.1%, 連續3 d留尿結核桿菌陽性率為38.3%, 血沉加快者占41.8%, 與有關文獻報道相似, 上述檢查作為常規檢查是必須的, 對部分患者的確診有幫助。近年來開展的尿代R法查結核桿菌的陽性率明顯高于抗酸染色法, 可作為腎結核早期診斷的常規檢查［6,7］。腎結核的治療以藥物治療為主, 一般采用三聯療法即異煙肼、利福平加乙胺丁醇, 療程6～12個月, 但治療期間應定期復查尿常規、B超或靜脈造影以了解病情變化及定期檢查肝腎臟功能等［8］。手術治療者視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定不同的手術方式, 包括全腎切除、部分腎切除、病灶清除等多種方式［9］。本組經藥物治療的患者有13例,經隨訪6個月～3年均治愈, 經手術治療的患者有54例, 占80.6%, 雙腎病灶清除、腎部分切除及腎造瘺術患者癥狀改善及腎積水好轉, 未發生嚴重并發癥, 手術效果良好。

影像學檢查對診斷腎結核具有非常重要的意義, B超檢查因缺乏特異性, 在腎結核診斷中價值不大, 本組67例患者中B超檢查發現陽性改變者59例, 陽性率為88.1%, 其中明確診斷者15例(22.4%), 但B超檢查操作簡便、快速, 可作為初期篩查手段之一［10］。X 線檢查歷來在腎結核的診斷中占主導地位, 典型早期表現為腎盞破壞, 邊緣不整如蟲蝕樣或潰瘍樣, 腎盞變形或消失, 嚴重者形成空洞, 腎盞完全不顯影, 輸尿管失去正常柔軟度和彈性, 管腔寬窄不均, 邊緣毛糙、不整齊, 中晚期腎結核表現為一個或多個腎盞變形、消失,或與腎盞連接的空洞形成。腎盂因纖維化而縮小, 腎門狹窄導致腎盞擴張積水。輸尿管壁僵直、管腔多發狹窄, 典型者呈串珠樣狹窄及上段輸尿管擴張, 狹窄多位于輸尿管壁內段,晚期腎結核可出現腎功能損害、鈣化及腎自截［11］。典型X線表現對腎結核具有確診價值, 但往往病情已發展至中晚期時才出現典型 X線改變, 而在腎結核早期, 靜脈尿路造影表現輕微或無異常, 而不易發現。本組67例患者均行靜脈尿路造影檢查, 陽性率為95.5%, 其中單側腎臟不顯影者26例(38.8%)。單側腎臟破壞者50例(74.6%) , 雙側腎臟破壞者14例(20.9%), 未見異常者3例(4.5%), 其中誤診19例(28.4%)。螺旋CT檢查對腎結核的診斷具有重要的臨床價值, 其主要CT表現有腎實質內多發囊狀低密度影, 排列在腎盂周圍, 似花瓣狀, 腎皮質薄, 腎盞擴張積水, 腎盂及輸尿管壁增厚, 輸尿管擴張, 鈣化呈沙礫狀或斑塊狀或片狀或弧形, 增強掃描時囊狀低密度影無強化, 且顯示更為清晰, 腎盂期可見對比劑進入空洞, 腎盂及輸尿管壁增厚者因壁強化而顯示更為清楚, 腎臟的體積早期增大, 晚期縮小、外形改變是常見的繼發改變［12］。對于靜脈尿路造影不顯影或顯影差的患者, 螺旋CT檢查實用價值比逆行造影更大, 能清楚顯示結核空洞、鈣化、腎積膿等表現, 注射對比劑后, 患腎實質強化程度減低且強化不均勻。本組67例患者中行CT檢查47例, 表現為腎實質內多發囊狀低密度占位11例(23.4%), CT診斷準確42例(89.4%)。另外, CT還可發現掃描視野內其他部分的結核病灶, 對病情的評估有重要意義, 本組CT發現附睪結核10例, 前列腺結核、腎上腺結核、脊柱結核各2例, 腰大肌膿腫10例。

綜上所述, 腎結核早期診斷困難, 需結合臨床表現及各種檢查結果綜合分析, 盡最大可能減少誤診、誤治。影像學檢查對診斷腎結核具有非常重要的意義, B超檢查可作為初期篩查手段, X 線檢查在腎結核的診斷中占主導地位, 螺旋CT檢查對腎結核的診斷具有重要的臨床價值, 尤其對于靜脈尿路造影不顯影或顯影差的患者, 螺旋CT檢查實用價值比逆行造影更大, 能清楚顯示患腎的情況。對早期腎結核完全可通過藥物治愈, 但對中、晚期腎結核腎切除術仍是主要治療手段。

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Clinical and imaging analysis of 67 atypical renal tuberculosis cases

WEI Xu, ZHAO Zhi-qing, YIN Yong-hua, et al.Department of Urology Surgery, Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 518104, China

Objective To investigate clinical and imaging characteristics of atypical renal tuberculosis.Methods A retrospective analysis was made on clinical and imaging data of 67 atypical renal tuberculosis patients.Results Those 67 cases with atypical renal tuberculosis received intravenous urography examination, which showed 64 cases with positive changes (95.5%).They received B ultrasound examination, and there were 59 cases with positive changes (88.1%), along with 15 clearly diagnosed cases (22.4%).47 cases among 67 cases received CT examination, and there were 42 cases with accurate diagnosis (89.4%).There were 57 cases with abnormal urine routine and 60 cases with mycobacterium tuberculosis detection in urine for continuous 3 d.Among them, 23 cases were positive (38.3%) and 28 cases had quickened erythrocyte sedimentation rate (41.8%).There were 13 cases receiving drug therapy and 54 cases receiving surgical treatment in the 67 cases.They all got satisfactory effects.Conclusion Imaging examination contains highly important significance for diagnosis of renal tuberculosis, and spiral CT provides increasingly important clinical value.Early atypical renal tuberculosis can be cured completely by drug medication measures, while moderate and advanced atypical renal tuberculosis still require nephrectomy as main treatment method.

Renal tuberculosis; Clinical; Imaging

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.002

2015-04-27］

深圳市寶安區科技局科技計劃項目資助(項目編號：2012140)

518104 廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院泌尿外科(魏旭 尹永華 夏安), 放射科(趙志清)