肝門膽管癌的診治分析

李中國

肝門膽管癌的診治分析

李中國

目的 探討肝門膽管癌的臨床特點及治療方法。方法 分析62例肝門膽管癌患者的臨床資料。結果 62例患者因病情太重于住院期間死亡2例, 其余患者全部出院。術后發生膽漏5例, 切口感染2例, 肺炎1例, 腹腔積液4例。結論 手術治療是肝門膽管癌的主要治療手段。

肝門膽管癌；診治分析；手術；治療

膽管癌臨床不常見, 所占比例不到人類全部惡性腫瘤的1%。近些年隨著影像及臨床技術的發展, 其發病率有所增加,手術治療切除率也大大增高。據報道, 美國每年死于膽管癌的患者約2500～3000例, 膽管癌按照發生部位可分為中樞型和周圍型。因肝門膽管癌特殊的生物學特點以及肝門部解剖的復雜性, 外科治療情況仍不樂觀。2008年2月～2013年5月,本院收治肝門膽管癌患者62例, 為探討其臨床特點, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月～2013年5月, 本院收治肝門膽管癌患者62例, 其中男39例, 女23例, 年齡37～68歲,平均年齡56.2歲。臨床上主要表現為小便發黃、大便陶土樣、納差以及無痛性黃疸。根據Bismuth-Corlette分型, 62例患者分型情況如下。Ⅰ型3例, Ⅱ型12例, Ⅲa型11例, Ⅲb型12例, Ⅳ24例。

1.2 術前檢查 全部患者術前均行B超檢查, 其中發現肝內膽管擴張54例, 肝門部腫塊38例；CT檢查51例, 發現肝內膽管擴張47例, 肝轉移5例, 門靜脈受累4例。總膽紅素(242.5±163.4)μmol/L, 白蛋白33.2 g/L, 直接膽紅素(142.7±110.5)μmol/L, 堿性磷酸酶(457.8±272.1)U/L, 門冬氨酸基轉移酶(104.8±72.2)U/L。

1.3 治療方法 62例患者中14例因患者身體條件差以及侵潤廣泛未手術外, 均行手術治療, 其中行根治性手術44例,姑息性引流4例。全部患者術后均行化療等輔助治療, 化療方案均為奧沙利鉑和5-氟尿嘧啶(5-Fu)。

2 結果

62例患者因病情太重于住院期間死亡2例, 余患者全部出院。術后發生膽漏5例, 切口感染2例, 肺炎1例, 腹腔積液4例。高分化膽管細胞癌12例, 中分化膽管癌19例,高分化膽管癌13例。60例患者電話隨訪58例, 2例失訪,根治手術的中位生存期為30.2個月, 1、2、3、5年的中位生存率為72%、55%、40%和2%。

3 討論

膽管癌約占全部消化道惡性腫瘤的3%, 而肝門膽管癌占全部膽管癌的50%～60%, 其病因不明, 膽石癥、膽管炎、膽汁性肝硬變、甲狀腺功能亢進以及肥胖等均可促進肝門膽管癌的發生, 而且隨著影像以及臨床技術的發展, 其發病率有升高趨勢。肝門膽管癌多呈侵潤性生長, 因早期診斷困難,腫瘤切除率低, 預后差, 住院后行CT、MRI以及內鏡逆行胰膽管造影, 可清晰顯示腫瘤與周邊組織的關系以及肝葉改變、腫瘤位置、膽道情況, 術前的影像學分型與術中探查以及術后分型差異大, 常常需要進行調整, 臨床上應對可能手術的肝門部膽管癌患者行細致的術中探查, 才可提高肝門部膽管癌的切除率。不同類型的肝門膽管癌生物學行為不同, 應根據其具體的生物學特征來決定外科治療措施［1］：對于硬化型患者如無淋巴結轉移, 臨床表現以局部侵潤為主, 則可適當擴大清掃范圍, 避免腫瘤的殘留；對于結節型、乳頭型的患者, 應檢測好膽管的邊緣, 擴大膽道切除的范圍, 積極行外科治療。

肝門部膽管癌患者術前多有重度黃疸, 術后病死率和并發癥發生率較高, 對于術前是否門靜脈栓塞以及減黃有爭議［2］。多數學者建議, 如總膽紅素≥400 μmol/L, 術前應先行經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)減黃, 2～3周后再手術治療, 這樣可顯著降低術后嚴重并發癥的發生率［3］。手術治療仍是被認為唯一可以根治肝門膽管癌的方法, 但多數患者就醫時已經失去最佳治愈時機, 這導致手術切除率較低。但手術治療仍是唯一可以延長患者生命的手段。近年來擴大的肝切除術治療肝門膽管癌日益受到推崇, 這意味著患者會失去更多的功能性肝組織,術后發生肝臟衰竭的風險高。因此, 嚴德輝等［4］建議, 對于肝門膽管癌的手術不要過于擴大, 因過于擴大的好處可能被增加的手術并發癥和死亡率所抵除。肝門膽管癌的分期及分型方法眾多, 包括美國抗癌協會于2006年提出的TNM分期和改良T分期、Bismuth-Corlette分型, 但Bismuth-Corlette分型至今最為常用, 其對臨床指導治療具有較大幫助, 但因Bismuth-Corlette分型未涉及或影響到肝門部的膽管癌能否切除的血管侵潤和淋巴結轉移情況, 因此其僅可視作腫瘤的定位分型, 而不能判斷腫瘤是否可切除。肝門膽管癌容易導致周圍侵潤和遠處的轉移, 手術治療逐步趨于擴大根治術, 包括肝動脈、肝靜脈切除重建以及肝葉切除。Chamberlain等建議全部患者均應手術治療, 而根治術可獲得較長的生存期。國內外學者報道, 高位膽管癌的5年生存率為9%～18%, 肝門部受到累及的患者其中位生存期為12～24個月。國外的一名學者對55例肝門膽管癌患者進行了回顧性分析, 表示術后輔助化療以及初始膽紅素的水平是影響預后的重要因素。Johns Hopkins大學對564例膽管癌患者的回顧性分析表明,陰性切緣、淋巴結陰性、高分化腫瘤以及手術時期也是影響預后的重要因素。肝內膽管癌預后差, 手術治療是肝內膽管細胞癌(ICC)獲得較長期生存的重要因素, 未治療和保守治療的患者3年生存率為0。本研究中未手術治療的患者最長生存期為1.2個月, 而根治手術的中位生存期為30.2個月, 1、2、3、5年的中位生存率為72%、55%、40%和2%。因此,手術治療仍是肝門膽管癌的最佳治療方式, 如患者身體條件允許, 應早期手術治療。研究表明, 光動力治療對于膽管癌的局部控制也有作用, 支架膽道引流結合光動力治療可以重新恢復膽汁引流、腫瘤變小、延長生存期以及改善患者的生存質量, 但其在治療中的確定作用還需進一步研究。而靶向抑制表皮生長因子受體也有望成為潛力的治療措施。

［1］ 彭承宏.肝門部膽管癌外科治療策略.外科理論與實踐, 2009, 14(2):140-143.

［2］ 梁力建, 賴佳明, 李紹強, 等.103例肝門部膽管癌的外科手術切除治療.中華外科雜志, 2006, 23(44): 882-884.

［3］ 黃志強.肝門部膽管癌外科治療面臨的問題與出路.中華實驗外科雜志, 2004, 21(5):773-775.

［4］ 嚴德輝, 劉志, 蔣純, 等.肝門膽管癌81例治療分析.中國普通外科基礎與臨床雜志, 2011, 18(9):978.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.059

2014-10-15］

118000 丹東市第一醫院普外科