改良Judet入路治療肩胛骨骨折17例療效分析

劉建國 孟慶波

改良Judet入路治療肩胛骨骨折17例療效分析

劉建國 孟慶波

目的 探討采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折并分析手術治療效果。方法 17例肩胛骨骨折均采用改良Judet入路行切開復位內固定術, 其中肩胛頸骨折8例, 肩胛盂骨折3例, 肩胛體骨折合并鎖骨骨折3例, 肩胛體骨折合并肩鎖關節脫位2例, 肩胛頸、盂和體部復雜型骨折1例。結果 17例患者有16例獲得隨訪, 隨訪時間6～36.5個月, 平均18.4個月。根據Hardegger功能評定標準, 優9例,良5例, 可2例, 優良率87.5%, 無手術并發癥。結論 改良Judet入路治療肩胛骨骨折操作簡單, 暴露充分, 并發癥少, 大多數肩胛骨骨折可以通過改良Judet入路來完成。手術后配合早期功能鍛煉, 可以最大限度地恢復肩關節功能, 療效滿意。

手術入路；肩胛骨骨折；內固定

肩胛骨骨折臨床上不多見, 文獻報道為0.5%～1.0%, 多為高能量損傷所致。多數肩胛骨骨折通過非手術治療就能獲得滿意的功能恢復, 但對于有移位的肩胛盂骨折和關節周圍骨折骨折需行手術復位內固定治療, 否則患者極易出現肩關節創傷性關節炎等并發癥, 嚴重影響肩關節功能［1,2］。本院2006年4月～2012年8月采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折,取得滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例肩胛骨骨折患者, 男12例, 女5例；年齡19～53歲, 平均年齡36.5歲。致傷原因：車禍傷11例,高處墜落傷4例, 直接暴力打擊傷2例。骨折按Hardegger等［1］分型標準：肩胛頸骨折8例, 肩胛盂骨折3例(均伴有不同程度肩胛骨體部骨折), 合并鎖骨骨折3例, 合并肩鎖關節脫位2例, 肩胛頸、盂和體部復雜型骨折1例。所有骨折均為不穩定骨折。17例患者中合并肋骨骨折5例, 血氣胸3例,肺挫傷2例, 腦外傷2例。本組17例均符合周龍等［3］肩胛骨骨折的手術指征, 行切開復位重建鋼板及拉力螺釘內固定術。傷后距手術時間3～11 d, 平均時間4.5 d。所有患者術前常規行肩胛骨正側片位、腋位片和CT檢查。

1.2 手術方法 患者采用氣管插管全身麻醉。取側臥漂浮體位, 患側上肢無菌單包裹, 以利于術中骨折牽引復位。手術采用改良Judet入路, 切口起自肩峰后緣, 沿肩胛岡向內,再弧形轉向肩胛下角。翻開皮瓣, 顯露三角肌, 切斷并向外側翻轉三角肌后部纖維, 辨明岡下肌和小圓肌, 在岡下肌和小圓肌間的肌間隙進入, 將岡下肌向上牽開, 小圓肌向下牽開即可顯露肩胛盂、肩胛頸和大部分肩胛體部骨折。術中注意避免損傷肩胛上神經, 腋神經和旋肩胛動脈、旋肱后動脈。骨折顯露后, 直視下進行復位固定, 根據情況選用重建鋼板或拉力螺釘固定, 本組合并鎖骨骨折患者3例, 肩鎖關節脫位患者2例, 先行鎖骨及肩鎖關節手術, 選用鎖骨環抱器(記憶合金)及鎖骨鉤鋼板固定。術后用三角巾或吊帶保護2周,然后開始作擺臂鍛煉, 3周后逐漸增加主動輔助鍛煉。

2 結果

本組16例獲得隨訪, 隨訪時間6.0～36.5個月, 平均時間18.4個月。骨折均復位滿意, 愈合良好, 骨折愈合時間7～12周, 平均時間8.5周。所有患者未出現感染, 無神經損傷等并發癥。按Hardegger標準評價, 優9例, 良5例, 可2例,差1例, 功能恢復優良率82.4%。

3 討論

研究顯示, 肩胛骨和胸壁間有豐富的肌肉聯系, 肩胛骨通過胸鎖關節和肩鎖關節在胸壁上做旋轉活動［4］。手術應在全身情況穩定后盡早實施, 以免因為骨折周圍肌肉攣縮影響骨折復位及固定。超過3周的肩胛骨骨折復位困難, 術后效果不佳, 不建議手術治療。通過本組17例患者手術體會, 采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折有如下優點：①手術操作簡單, 暴露充分, 根據骨折部位的不同, 切口范圍可做調整。②手術在岡下肌與小圓肌的間隙內進行, 此間隙為肩胛上神經和腋神經的神經界面, 大大減少了神經損傷的幾率。③手術不剝離岡下肌, 可最大程度減輕對肩袖的損傷, 有助于患者術后功能鍛煉和肩部肌肉力量的恢復。

至于手術適應證, 作者認為, 肩胛盂骨折塊較大(＞1/4)伴有移位(＞3 mm), 肩胛頸骨折移位(＞3 mm)或成角畸形(＞20°), 均應手術治療, 以期通過良好的骨折復位及堅強固定, 恢復肩胛骨原有解剖形態, 減少疼痛, 降低創傷性關節炎的發生率。并可以通過早期功能鍛煉最大限度的恢復肩關節功能。要想手術成功并獲得良好術后效果, 手術中要注意以下幾點：①避免損傷肩胛上神經, 腋神經和旋肩胛動脈、旋肱后動脈, 上述血管神經損傷后, 修復困難, 影響手術效果；②固定骨折時鋼板要準確塑形, 而且鋼板放置位置合適,避免鋼板不貼服導致內固定物失效；③對于肩胛頸及肩胛盂處的骨折要盡可能達到解剖復位, 以減少創傷性關節炎的發生；④肩胛骨為扁平不規則狀骨, 厚薄不均, 鉆孔及擰入螺釘時要注意方向和深度, 避免傷及肺臟, 同時應行X線透視,防止螺釘進入關節內；⑤肩胛骨內緣骨質薄弱, 移位明顯者,可以鉆孔后用可吸收縫線捆扎固定；⑥內固定完成后要逐層修復肩袖組織, 避免造成醫源性損傷影響肩關節功能。

影響肩胛骨骨折手術后療效的因素很多, 首先術者必須熟悉肩部解剖結構, 具有嫻熟的手術技巧, 并根據術前影像學檢查及骨折類型特點, 選擇合適的手術入路及內固定物。其次是手術要細致, 確保良好顯露及有效的內固定, 避免副損傷發生。還有就是要加強患者術后及出院后功能鍛煉的指導。

總之, 經過規范的治療, 采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折可以使患者獲得良好的肩關節功能, 療效滿意。

［1］ Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg(Br), 1984, 66(5):725-731.

［2］ 凌義龍, 張勝軍, 張志龍, 等.手術治療不穩定肩胛盂骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2005, 20(11):757.

［3］ 周龍, 馬維虎, 徐榮明.肩胛骨骨折的手術治療.中國骨與關節損傷雜志, 2005, 20(5):330.

［4］ 黃雷, 徐榮明, 周龍, 等.肩胛骨內固定在飄浮肩治療中的意義.生物骨科材料與臨床研究, 2004, 1(7):24-25.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.057

2014-11-06］

122000 朝陽市第二醫院骨一科

劉建國